В.И. Щербаков, И.М. Поздняков^*, Л.И. Еремеева
Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирск
Муниципальное учреждение здравоохранения «Новосибирский городской перинатальный центр»

Проблема определения биологической готовности к родам имеет важное значение в современном акушерстве. От решения этого вопроса в значительной степени зависят успехи в ведении родов высокого риска и, особенно, профилактика достаточно часто встречающихся аномалий родовых сил – одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости.
Традиционными методами определения готовности женщины к родам являются определение зрелости шейки матки и возбудимости матки, анализ кольпоцитологических характеристик и электроэнцефалография. В лабораторной диагностике в настоящее время чаще всего применяют окситоциновый тест, с помощью которого определяют степень зрелости шейки матки и возбудимость матки. Однако данный метод не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, кроме того, он не безопасен для матери и плода. Поэтому разработка новых более эффективных способов оценки готовности беременной женщины к родам – чрезвычайно важная и актуальная задача. Опубликованы данные исследований по применению с этой целью количественного определения простагландинов, цитокинов и некоторых плацентарных факторов.
Исходя из того, что содержание в сыворотке крови беременных таких белков, как трофобластический b-1-гликопротеин (ТБГ) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) отражают функцию плаценты, а альфа-фетопротеин (АФП) – состояние плода, мы в настоящей работе изучили возможность применения данных маркёров в качестве предикторов готовности женщины к родам.

Исследование было проведено на 167 беременных и родильниц в раннем послеродовом периоде в возрасте 18–30 лет, которые были распределены по 4 группам: I группа (n = 35) – с нормально протекающей беременностью, II группа (n = 21) – пациенты с легкой формой гестоза, III группа (n = 81) – с гестозом средней степени тяжести, IV группа (n = 30) – с тяжелой формой гестоза.
Концентрацию ТБГ, ХГЧ и АФП определяли в сыворотке периферической крови и ретроплацентарной крови после кесарева сечения. Измерение уровня данных маркёров проводили при сроке беременности 35–37 недель; в этот период времени, как известно, их содержание у женщин практически не изменяется. Концентрацию ТБГ, ХГЧ и АФП определяли также ежесуточно за 1–7 дней до начала родов и в первом периоде родов. Содержание ТБГ, кроме того, измеряли при гестозах различной степени тяжести. Статистически данные обрабатывали с использованием t-критерия Стьюдента.
Проведенные нами исследования по определению ХГЧ и АФП у беременных в указанные выше сроки не позволили выявить какую-либо закономерность в изменении их концентрации непосредственно перед родами. Это, в частности, можно объяснить тем, что ХГЧ участвует в регуляции сократительной способности миометрия, поэтому снижение его концентрации, вероятно, возможно лишь перед началом сокращения матки.
Перспективным для применения в качестве предиктора готовности женщины к родам оказался количественный тест по определению ТБГ. В результате исследований было показано, что уровень ТБГ к моменту родов в сыворотке крови женщин значительно снижается, по сравнению с его содержанием при сроке беременности 35–37 недель. Известно, что этот белок синтезируется синцитиотрофобластом и его концентрация в крови при нормально протекающей беременности нарастает до 35-й недели, а затем в течение 35–37-й недель остается на одном уровне. У обследованных нами женщин с беременностью, протекающей без осложнений, концентрация ТБГ в этот период времени в среднем составляла 400 мкг/мл, что совпадало с опубликованными ранее данными. При ежесуточном измерении уровня  ТБГ нами было установлено, что его содержание в сыворотке периферической крови начинает изменяться за 6–7 суток до начала родов и ко дню родов в среднем снижается в 2 раза (табл.).

Средние значения концентрации ТБГ в сыворотке периферической крови беременных женщин

Следует отметить, что данные о снижении концентрации ТБГ у женщин при сроке беременности 39–41 неделя были опубликованы ранее. Однако авторы данного сообщения лишь описали этот факт и не провели никаких дальнейших исследований. Мы же уделяем этому биохимическому процессу особое внимание и предлагаем использовать определение ТБГ в заключительный период беременности для диагностики готовности женщины к родам.
Исследования по определению ТБГ в пробах ретроплацентарной крови, полученных после кесарева сечения, проведенного в срок беременности 35–37 недель, и ретроплацентарной крови после нормальных родов показали, что его концентрации практически не отличались. Таким образом, в ретроплацентарной крови в отличие от периферической крови женщин снижения уровня ТБГ после 35–37-й недели беременности не происходит (рис. 1). Высокий уровень ТБГ в ретроплацентарной крови может быть связан с гуморальной мимикрией плаценты, делающей ее незаметной для иммунной системы матери.

Снижение концентрации ТБГ в периферической крови беременных перед родами, очевидно, происходит за счет интенсификации его метаболизма. Этот биологически целесообразный процесс связан с подготовкой матери и плода к родам. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что ТБГ является эффективным иммунодепрессантом, оказывающим во время беременности общее супрессорное действие на Т-лимфоциты матери, а также вызывающим местную иммуносупрессию на уровне плаценты. При этом ТБГ стимулирует синтез интерлейкина-10 (ИЛ-10), недостаток наработки которого на уровне трофобласта является одним из важных механизмов развития преэклампсии. Снижение ТБГ перед родами ведет к активации иммунной системы матери, которая начинает отторгать плацентарно-фетальный комплекс как аллотрансплантат, а также происходит уменьшение иммунносупрессивного действия ТБГ на организм матери, что важно в преддверии надвигающегося родового стресса. В пользу этого предположения свидетельствуют полученные нами экспериментальные данные о том, что всего лишь через 2 суток после родов концентрация ТБГ в сыворотке периферической крови женщин снижается в 100 и более раз.

Данные, полученные в настоящей работе и проведенных нами ранее исследованиях, позволили предположить один из возможных механизмов биологической готовности к родам. Такой механизм, очевидно, позволяет матери избежать глубокой иммунодепрессии, которая могла бы развиться при суммировании всех воздействий. Основываясь на данном механизме, можно предполагать, что стимуляция родов будет менее успешной в случаях, когда еще не началось отторжение аллотрансплантата. Родоразрешение на фоне высокого ТБГ может ассоциировать с повышенным уровнем послеродовых инфекционных осложнений матери и новорожденного. Это подтверждено рядом статистических данных, полученных нами в Новосибирском городском перинатальном центре при наблюдении за родильницами и младенцами после операции кесарева сечения и нормальных родов.

Полученные в настоящем исследовании данные показывают, что измерение концентрации ТБГ можно использовать для оценки биологической готовности беременных к родам. Следует отметить, что у женщин с часто встречающимися осложнениями, такими как гестозы, в срок беременности 35–37 недель уровни ТБГ снижены, по сравнению с содержанием данного белка в периферической крови женщин, у которых беременность протекает нормально. Причем нами было установлено, что величина снижения ТБГ прямо пропорциональна тяжести гестоза. Поэтому для надежного использования данного маркёра в качестве предиктора готовности женщин к родам необходимо предварительно провести определение его концентрации при сроке беременности 35–37 недель (когда содержание ТБГ не изменяется). Последующий мониторинг ТБГ и сравнение полученных результатов с этим базовым значением позволяет отследить предродовое снижение его уровня и тем самым диагностировать приближающиеся роды.

Выводы:

• Высокая концентрация ТБГ в ретроплацентарной крови необходима для защиты плаценты от иммунной системы матери.
• При родоразрешении на фоне высокого содержания ТБГ у беременных риск послеродовых инфекционных осложнений может возрастать.
• За 6–7 дней до родов уровень ТБГ в сыворотке периферической крови женщины начинает снижаться, что может быть использовано для определения ее готовности к родам.

Литература

1. Premyslova M., Li W., Alfaidy N. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. V. 88. P. 6040–6047.
2. Agarwal R, Loganath A., Roy A.C. et al. // Human Reprod. 2001. V. 7. P. 97–101.
3. Campbell E.A, Linton E.A., Wolfe C.D. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. V. 64. P. 1054–1059.
4. Slattery M.M., Brennan C., O’Leary M.J., Morrison J.J. // Brit. J. Obstet. Gianic. 2001. V. 108. P. 704–708.
5. Побединский Н.М., Сулейманова Н.С., Ляш Е.С. и др. // Акушерство и гинекол. 1999. № 4. С. 15–18.
6. Шмагель К.В., Черешнев В.А. // Акушерство и гинекол. 2003. № 6. С. 6–9.
7. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фето-плацентарного комплекса при плацентарной недостаточности. Новосибирск: Наука, 1997. 506 с.
8. Zhou Y., Damsefy C.H., Fisher S.J. // J. Clin. Invest. 1997. V. 99. P. 2152–2164.
9. Богданович Р.Н., Чикаловец И.В. // Бюл. эсперим. биол. и медицины. 2002. Т. 134. С. 460–462.
10. Шмагель К.В., Черешнев В.А., Иммунитет беременной женщины. М.: Медкнига, 2003. 225 с.
11. Hennessy A., Pilmore H.L., Simmons L.A. et al. // J. Immunol. 1999. V. 163. P. 3491–3495.
12. Щербаков В.И., Поздняков И.М., Еремеева Л.И. // Вторая межд. конф. «Патофизиология и современная медицина». М., 2004. С. 437–438.