Диагностика, наследственные факторы

Бурное развитие биологических наук в последнее десятилетие и особенно интенсивные исследования в экспериментально-теоретической онкологии, позволили добиться значительных успехов в познании генетических факторов, причастных к возникновению неоплазий у человека. В настоящее время уже нет сомнений в том, что в основе злокачественных новообразований (в том числе и РЯ) лежат повреждения генетического аппарата в терминальной (половой) и соматической клетках, делающие эти клетки чувствительными к воздействию канцерогенных факторов внешней среды, способных запустить процесс малигнизации. В зависимости от того, в какой клетке произошла первоначальная мутация — половой или соматической, рак может быть наследственным и спорадическим (Гарькавцева Р.Ф., 2001).
В последнее время решение вопросов этиологии, патогенеза и ранней диагностики во многом связывают с медико-генетическими исследованиями, направленными на изучение роли наследственной предрасположенности к развитию РЯ, его генетической гетерогенности и выявление среди родственников пациентки лиц с потенциально высоким риском заболеть этой формой рака (Гарькавцева Р.Ф., 2001). В семьях больных РЯ аналогичная форма рака встречается в 4–6 раз чаще, чем в популяции. В этих семьях также наблюдалось 4-кратное повышение частоты по сравнению с общей популяцией РМЖ. Риск заболеть РЯ для родственниц первой степени родства в таких семьях в 9–10 раз превышает максимальное значение накопленного общепопуляционного риска. Анализ генеза и течения РЯ, основанный на использовании такого подхода, позволил рассматривать это заболевание как мультифакторное. Вклад генетических факторов в развитие РЯ составил 54 %, соответственно, вклад факторов внешней среды — 46 %. С одной стороны, это соответствует представлениям о сложном взаимодействии обеих групп факторов в развитии РЯ, с другой — говорит о генетической гетерогенности заболевания. Первый уровень этиологической и генетической гетерогенности РЯ был установлен в зависимости от характера накопления его и других опухолей в семьях, что позволило выделить 3 группы:

1) семьи с накоплением только РЯ — органоспецифический РЯ;

2) семьи с накоплением РЯ, ассоциирующего с другими опухолями органов женской репродуктивной системы (РМЖ, рак эндометрия);

3) семьи, где РЯ является компонентом синдрома семейного рака (синдром Линча II) и встречается наряду со злокачественными заболеваниями других локализаций — раком прямой кишки, почки и др.

Семейная (органоспецифическая) форма РЯ наследуется аутосомно-доминантно и напрямую зависит от числа родственниц 1 или 2 степени родства:

1) если РЯ болели 2 родственницы 1 степени родства (мать, сестры, дочери), риск заболевания составляет 50 %;

2) если РЯ болели одна родственница 1 степени родства и одна родственница 2 степени (бабушка, тетя, двоюродная сестра, внучка), риск заболевания повышен в 3–10 раз;

3) если РЯ болела одна родственница 1 степени родства, то риск развития РЯ повышен в 2–4 раза.

Синдром Линча II – наследственная форма рака прямой кишки (без полипоза) в сочетании с аденокарциномами яичников, матки, молочной железы, желудка, опухолями почек, легких. Риск заболевания РЯ повышен в 3 раза.

По данным Канцеррегистра ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, в 1050 обследованных семьях с наследственной предрасположенностью, за период 1983-2005 гг. было выявлено 230 ( 21/9% )больных с различной онкологической патологии.

Необходимо подчеркнуть, что практически у всех пациенток ( 93 %) были диагностированы начальные формы заболеваний, не требующие дополнительного лечения. Кроме того, было выявлено 420 больных, страдающих доброкачественными заболеваниями (миомы матки, доброкачественные опухоли яичников, полипозы эндометрия и т. д.).
Одним из значительных достижений в области изучения наследственных форм РЯ (РМЖ) явилось открытие генов BRCA-1 и BRCA-2.
Ген BRCA-1 картирован на длинном плече 17 хромосомы. У носительниц данного гена риск заболеть РМЖ составляет 90 %, РЯ – 50 %. Показано, что мутация этого гена происходит в терминальных клетках, что приводит к развитию наследственных форм РЯ и РМЖ. .Таким образом наследственно обусловленные формы рака этих локализаций привлекают особое внимание онкологов с точки зрения формирования групп риска из числа родственников пациенток с целью ранней диагностики у них предопухолевой и опухолевой патологии).
Существуют 2 основных лабораторных метода диагностики злокачественных новообразований. Первый – молекулярно-генетический – основан на определении мутантных генов и их РНК-продуктов. Многочисленные мутации в генах приводят к синтезу целого ряда несвойственных взрослому организму белков, а также белков, характерных для эмбрионального периода развития. Чувствительность метода очень высока и достигает 10^-15 – 10^-18 г. Теоретические расчеты показывают, что таким путем можно выявить опухолевый очаг объемом до 0,01 см³. Наибольшую практическую ценность в качестве молекулярно-генетических маркеров имеют онкогены и антионкогены. Онкогены – дефектные гены факторов положительной регуляции клеточного деления (семейства ras и туcгенов, семейства генов ростовых рецепторов и т. д.) и антиапоптозных факторов, особенно bcl-2. Антионкогены или гены супрессоры опухолевого роста – гены факторов отрицательной регуляции клеточного деления (гены факторов апоптоза). Дефект антионкогенов приводит к потере их противоопухолевой функции. Известны десятки генов супрессоров опухолевого роста, но наибольшее диагностическое значение имеют мутации гена белка р53 – ингибитора клеточного деления и ключевого фактора апоптоза. Мутации гена р53 встречаются более чем в половине случаев онкологических заболеваний. Почти столь же распространены в опухолях дефекты другого гена супрессора опухолевого роста — гена белка р16.
Молекулярно-генетический анализ онкогенов туc, ras, bcl-2 и антионкогенов р53 и р16 позволяет выявить большинство опухолей человека. Ранним и постоянным признаком малигнизации является развитие состояния генетической нестабильности, что вызывает мутации в микросателлитных ДНК. Мутации в микросателлитных ДНК — второй вид молекулярно-генетических онкомаркеров. Наконец, для опухолей характерно нарушение метилирования ДНК, которое заключается в изменении карты метилирования. Поэтому еще одним видом молекулярно-генетических маркеров может стать анализ сайтов метилирования в опухолевой ДНК.
Все опухоли имеют обычно моноклоновую природу, то есть являются потомками одной мутантной клетки, маркерные мутации присутствуют во всех опухолевых клетках. Это позволяет обнаружить достаточное количество молекул мутантной ДНК при анализе как самой опухоли, так и лимфатических узлов, крови, костного мозга, содержащих опухолевые клетки. Более того, как показали исследования последних лет, мутантные молекулы ДНК опухолевого происхождения могут быть выявлены даже в бесклеточной части крови (плазме) онкологических больных, что упрощает раннюю диагностику заболевания.
Второй метод диагностики онкологических заболеваний — выявление онкомаркеров иммунохимическими методами. Анализ многих иммунохимических маркеров выполняется с помощью стандартных диагностических наборов.
Биохимические онкомаркеры – большая группа факторов, обнаруживаемых в злокачественных и ассоциированных со злокачественным ростом клетках. Они включают:
эмбриональные антигены, ростовые и дифференцировочные антигены, ферменты, изоферменты и другие факторы. Чувствительность иммунохимических методов в тысячи раз меньше, чем при применении молекулярно-генетических методов и диагностическое значение они имеют уже при сформировавшихся опухолях. Лишь в последние годы, благодаря качественному повышению уровня технологий, намечается некоторая тенденция к повышению эффективности этого метода диагностики и индивидуализации подходов к каждой в отдельности локализации опухолевого процесса.

Циркулирующие опухолевые маркеры – природные протеины, которые секретируются опухолевыми клетками в кровоток. Определение опухолевого маркера должно: быть доступным, относительно простым и недорогим, достаточно специфичным для изучаемой опухоли и по возможности ассоциироваться с ней, давать четкое соотношение между уровнем и весом (количеством) опухолевых клеток, повышаться при ранних стадиях и рецидивах заболевания. В настоящее время в клинике наиболее широко применяется определение у больных РЯ опухолеассоциированного маркера СА 125 (CancerAntigen-12,5). Необходимо подчеркнуть, что при исследовании концентраций СА 125 отмечаются и физиологические колебания: прогрессивный рост уровня белка в фолликулярную – лютеиновую фазу менструального цикла, с резким повышением во время самой менструации, а затем резким падением к ее окончанию. Описаны случаи повышения концентрации маркера в крови до 100–300 ЕД/мл. Такое «поведение» маркера встречается редко, но знать о данном феномене все же необходимо. Повышение уровня СА 125 в сыворотке крови характерно не только для опухолевого поражения яичников. Описаны случаи положительных реакций на этот маркер у больных острым гепатитом, панкреатитом, туберкулезом, при перитонитах и асцитических выпотах различной этиологии. Правда необходимо отметить, что уровень маркеров при этих патологических состояниях редко превышает 100 ЕД/мл. У онкогинеколога достаточно часто возникают проблемы с интерпретацией диагноза в случае наличия у пациенток эндометриоза. Эта, достаточно часто встречающаяся патология у женщин, сопровождается повышением показателей маркера в 25 % наблюдений. Необходимо помнить, что примерно у 7 –11,4 % больных эндометриозом процесс может малигнизироваться, поэтому эта категория пациенток требует тщательного наблюдения, с возможным использованием инвазивных методов диагностики . Синтез СА 125 и повышение его уровня в крови отмечается также и при других онкологических заболеваниях. Например, у больных, страдающих РМЖ (15–20 %), РТМ (25 %), легких (17 %), желудка (15 %).

Как известно, более 80 % больных РЯ страдают его серозной формой, и именно при этом гистологическом варианте рака наиболее специфичным маркером оказался СА 125. По данным разных авторов, чувствительность метода составляет 75–90 %. При других морфологических формах РЯ (муцинозной, эндометриоидной, светлоклеточной) этот маркер повышен у 30–60 % больных. Чем выше стадия заболевания и выраженнее метастатическое поражение брюшины — тем выше в крови средние показатели СА 125.

Вероятно, метастазы опухоли, имплантируясь на поверхности брюшины и синтезируя целый ряд весьма активных протеолитических ферментов, резко нарушают проницаемость брюшинного покрова, способствуя проникновению СА 125 в кровоток. Это косвенно подтверждается отсутствием большой разницы в концентрации белка в асцитической жидкости и сыворотке крови при запущенных стадиях бластоматозного процесса. Возможно, значительное повышение уровня маркера является реакцией именно на поражение брюшины. Подтверждением данного предположения могут служить известные случаи повышения показателей СА 125 при истинном раке брюшины, а также при диссеминации по брюшной полости РМЖ, рака ПЖ, желудка и толстой кишки. Несмотря на ряд ограничений, недооценивать роль СА-125 у больных РЯ нельзя. С помощью этой тест-системы можно достаточно объективно контролироватьэффективностьпроводимого лечения. Для этого следует определять уровень СА 125 после каждого курса химиотерапии. Если в процессе терапии отмечается неуклонное падение концентрации маркера в крови, это свидетельствует об эффективности лечения. И наоборот, при отсутствии изменений или росте показателей СА 125 можно думать либо о неправильно поставленном диагнозе, что бывает наиболее часто, либо о первичной резистентности опухоли. Исследуя прогностическую роль маркера при мониторинге послеоперационного лекарственного лечения, удалось обнаружить, что в случае нормализации показателей в ближайшие 3 мес. от начала лечения, медиана выживаемости составила 2,8±0,7 г., в то время как для пациенток, у которых маркер был повышен долее названного срока, медиана выживаемости не превышала 1,7±0,3 г. Значительно более информативной представляется возможность использования СА 125-тест-системы для раннего выявления рецидивов РЯ (Шелепова В.И. с соавт., 1996). Клиницистам хорошо известно, что у большинства больных возникают рецидивы заболевания, терапия которых очень сложна и часто малоэффективна, несмотря на применение целого комплекса лечебных мероприятий. Даже у больных с так называемыми ранними стадиями болезни в 25–30 % наблюдений отмечаютя возврат заболевания, не говоря уже о III–IV стадиях, когда число рецидивов достигает 80–90 %. Интересные данные были получены при исследовании роли СА 125 во время ремиссии и при рецидивах РЯ (Шелепова В.И. с соавт., 1996; Порханова Н.В., 1999). Полученные результаты свидетельствовали о том, что повышение СА 125 от нуля (либо от базального уровня) до 35 ЕД/мл, т. е. даже в пределах «нормы», может считаться доклиническим проявлением рецидива.

*ДК — дискриминационная концентрация СА 125, равная 35 ЕД/мл.
У всех пациенток с уровнем СА 125 менее ¹/2 ДК и ежемесячным приростом, не превышающим 20 % от предыдущего значения маркера, рецидив в ближайшие 6 мес не наблюдался. Если прирост уровней превышает 20 %/в месяц, рецидив диагностируется через 4–6 месяцев. У пациенток со значением СА 125 от ¹/2 ДК до ДК и приростом свыше 20 % в месяц, рецидив заболевания наблюдался в ближайшие 2–4 мес. Если же значение маркера превышает ДК, а его прирост выше 20 %, то в случае локального образования его размеры находятся в пределах чувствительности УЗИ и, следовательно, могут быть диагностированы с помощью этого метода исследования, а в случае диссеминации рецидив можно обнаружить спустя 1–3 месяца. Итак, определение СА 125 позволяет не только с достаточно высокой точностью диагностировать наличие рецидива, но и с большой вероятностью прогнозировать его появление. Чувствительность СА 125 при рецидиве заболевания составляет 97 %. Необходимо помнить о весьма вероятном повышении уровня СА 125 у больных с рецидивами РЯ, у которых при первичном лечении показатель не превышал нормы. Повышение уровня маркера на фоне ремиссии должно стать основанием для комплексного углубленного обследования больной с целью выявления рецидива заболевания, своевременное лечение которого могло бы значительно повысить эффективность терапии.

Открытие опухолеассоциированных антигенов и моноклональных антител (МКА) сделало возможным их применение в диагностике и лечении онкологических заболеваний. Первые же попытки использования меченых радионуклидами МКА вселили надежду, что в онкологии появился новый, высоко специфичный и весьма перспективный диагностический метод, способный при его усовершенствовании вытеснить практически все остальные диагностические методики. Это объясняется высокой информативностью метода, используя который можно определить стадию процесса, степень распространения и даже гистологическую форму опухоли. Так, при серозном РЯ использование РФП IMACIS 1 и IMACIS 2 (меченых ¹³¹ J МКА к СА 125) подтвердило достаточно высокую информативность методики (Жорданиа К.И. и др., 1988). Препарат фиксировался в местах локализации как первичной опухоли, так и в ее метастазах, давая точную картину распространения процесса. Идентичная картина была получена при рецидивах заболевания. Чувствительность метода иммунолокализации для малого таза составила 87 % и для брюшной полости — 100 %, специфичность — 50 и 55 % , точность — 88 и 72 % соответственно. В настоящее время уже предпринимаются попытки использования моноклональных антител для лечения некоторых злокачественных опухолей. Коньюгированные со специфическими МКА практически любые терапевтические агенты (иммунотоксины, радиофармпрепараты, некоторые химиотерапевтические препараты) фиксируется на месте продукции антигена, т. е. непосредственно в тканях злокачественного новообразования, вызывая гибель злокачественных клеток.
Широко применяемый в настоящее время ультразвуковой метод диагностики, уже стал рутинным и высокоэффективным. Эхография позволяет получить максимум информации о патологических состояниях в брюшной полости и способствует активному выявлению опухолей яичников в группах риска, дифференциальной диагностике, определению распространенности заболевания, мониторингу эффективности проводимого лечения. Учитывая неинвазивный и практически безвредный характер эхографии, такие методы диагностики как КТ, МРТ, АГ и лапароскопия применяются в основном как уточняющие методики при сложных клинических наблюдениях. Возможность выявления ультразвуковым методом опухолей размерами от 0,5 см в диаметре позволяет диагностировать рецидивы заболевания в доклинической стадии. Сочетание эхографии и определения СА 125 еще более повышает информативность, позволяя клиницистам своевременно начать лечение больных.