Основные положения практических рекомендаций Национальной Академии Клинической Биохимической Лабораторной Медицины США (NACB): National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes Circulation 2007; 115; 356-375.
Члены рабочей группы, подготовившей рекомендации: D.A.Morrow, C.P.Cannon, R.L.Jesse, L.K.Newby, J.Ravkilde, A.B.Storrow, A.H.B.Wu, R.H.Christenson. Подготовил Трифонов И.Р.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ДЛЯ НАЧАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМАХ (ОКС)
А. Рекомендации для использования биохимических маркеров для диагностики инфаркта миокарда (ИМ)
Класс I
1. Биомаркеры некроза миокарда должны быть измерены всем больным, госпитализированным с симптомами острого коронарного синдрома (уровень обоснованности: C)
2. Клинические признаки (история заболевания, данные осмотра) и ЭКГ должны быть использованы вместе с биомаркерами в диагностическом обследовании при подозрении на ИМ (уровень обоснованности: C).
3. Сердечный тропонин является предпочтительным маркером в диагностике ИМ. Измерение массы МВ креатинфосфокиназы являетсяприемлемой альтенативой, если тропонин недоступен (уровень обоснованности:A).
4. Кровь для анализа должна браться при поступлении и серийно в последующее время в зависимости от клинической ситуации. Для большинства больных – при поступлении и 6-9 часов спустя (уровень обоснованности: C).
5. При наличии клинической картины, свидетельствующей в пользу острого коронарного синдрома, полученные в дальнейшем результаты считаются диагностическими в отношении некроза, сопровождающего ИМ, если (уровень обоснованности:C):
- Максимальная концентрация сердечного тропонина превышает 99-й персентиль значения в эталонной контрольной группе хотя бы однократно в течение 24 часов после клинического события (наблюдение повышения и снижения уровня полезно при установлении времени возникновения повреждения);
- Максимальная концентрация MB КФК 99-й персентиль значения в эталонной контрольной группе, адаптированной по полу больных, в двух последовательно взятых образцах (значение MB КФК должно повышаться и снижаться).
Класс IIb
1. У больных, госпитализированных в первые 6 часов после начала симптомов, в добавление к сердечному тропонину может быть рассмотрено использование раннего маркера некроза миокарда. Миоглобин является наиболее изученным маркером из применяющихся с этой целью (уровень обоснованности: B).
2. Раннее выявление инфаркта миокарда с помощью частого взятия крови для определения маркеров некроза может быть приемлемо, если связано с лечебной стратегией (уровень обоснованности: C).
Класс III
1. Общая КФК, активность MB КФК, аспатрат аминотрансфераза (АсАТ), дигидроксибутират дегидрогеназа и/или лактат дегидрогеназа не должны применятся как биомаркеры при диагностике ИМ (уровень обоснованности:C).
2. У больных с диагностическими изменениями ЭКГ (например, подъемами сегмента ST) принятие решения о диагнозе и лечении не должно откладываться из-за ожидания результатов определения биомаркеров (уровень обоснованности: C).
B. Ранняя оценка риска
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ БИОМАРКЕРОВ ДЛЯ РАННЕЙ ОЦЕНКИ РИСКА ПРИ ОКС
Класс I
1. У больных с подозрением на ОKC должна выполнятся оценка риска с анализом совокупности симптомов, данных объективного обследования, изменений ЭКГ и результатов определения биомаркеров (уровень обоснованности: C).
2. Сердечный тропонин — предпочтительный маркер для оценки риска, и он должен быть известен при возможности у всех больных с подозреваемым ОКС (уровень обоснованности: C). У больных с клиническим синдромом, свидетельствующем об ОКС, максимальная (пиковая) концентрация, превышающая 99-й персентиль значений в эталонной контрольной группе, должна рассматриваться как свидетельство повышенного риска смерти и повторных ишемических событий (уровень обоснованности: А).
3. Взятие крови должно осуществляться при госпитализации и далее серийно в зависимости от клинической ситуации. Для большинства больных – при поступлении и 6-9 часов спустя (уровень обоснованности:В).
Класс IIa
1. Измерение С-реактивного белка высокоточным методом в добавление к сердечному тропонину может быть полезно у больных с клиническим синдромом, свидетельствующем о наличии ОКС. Польза от лечения, основанного на такой методике, остается не ясной (уровень обоснованности: А).
2. Измерение мозгового натрийуретического пептида (МНП) или N-концевого предшественника МНП (N-про МНП) в добавление к сердечному тропонину может быть полезным у больных с клиническим синдромом, свидетельствующим о наличии ОКС. Польза от лечения, основанного на такой методике, остается не ясной (уровень обоснованности: А).
Класс IIb
1. Измерение концентрации маркеров ишемии миокарда в добавление к сердечному тропонину может способствовать исключению ОКС у больных с низкой вероятностью ишемии миокарда (уровень обоснованности:С).
2.Многомаркерная стратегия, предусматривающая измерение двух и более различных патобиологических биомаркеров, может способствовать улучшению оценки риска у больных с клиническим синдромом, свидетельствующем об OKC. МНП и С-реактивный белок, измеренный высокоточным методом, являются наиболее изученными для этой стратегии. Польза от лечения, основанного на такой методике, остается не ясной (Уровень обоснованности:С).
3.Раннее повторное определение сердечного тропонина (например, через 2-4 часа после поступления может быть приемлемо, если связано с лечебной стратегией (уровень обоснованности: C).
Класс III
Биомаркеры некроза не должны использоваться в повседневной практике для обследования больных с низкой вероятностью ОКС (уровень обоснованности: C).
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ ВЫБОРЕ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОКС БЕЗ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST (ОКСБПST)
Рекомендации для использования клинических маркеров для выбора лечебной тактики.
Класс I
У больных с клинической картиной, свидетельствующей о наличии ОКС, повышенное содержание сердечного тропонина должно требовать применения рекомендаций, сформулированных для больных высокого риска (уровень обоснованности: В).
Класс III
1.Применение рекомендаций по лечению ОКС не должно основываться на изолированном определении натрийуретических пептидов (уровень обоснованности:C).
2.Применение рекомендаций по лечению ОКС не должно основываться на изолированном определении С-реактивного белка (уровень обоснованности:C).
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ ИМ С ПОДЪЕМАМИ СЕГМЕНТА ST
А. Рекомендации для измерения бихимимических маркеров повреждения миокарда после установления диагноза ИМ
Класс I
1. Поскольку диагноз инфаркта миокарда установлен, более редкое определение биохимических маркеров (например, каждые 6-10 часов, всего — трижды) полезно для количественной оценки размера инфаркта и для облегчения выявления осложнений, таких как реинфаркт (Уровень обоснованности: C).
Класс IIa
2. МВ КфК — предпочтительный маркер для диагностики реинфаркта вскоре после клинического события, после которого тропонин все еще повышен (уровень обоснованности: C).
Класс IIb
3. Сердечный тропонин может быть использован для в качестве альтернативы MB КФК при ранней диагностике реинфаркта. Для облегчения выявления нового нарастания концентрации обычно необходимо серийное определение тропонина (Уровень обоснованности:C).
Таблица 1. Свойства маркеров некроза миокарда
|
Биомаркер |
Мол. масса, |
Специфичность |
Достоинства |
Недостатки |
Продолжительность |
|
Миоглобин |
18 000 |
Нет |
Высокая чувствительность и диагностическая мощность отрицательного результата. Используется для ранней диагностики ИМ и реперфузии. |
Низкая специфичность из-за наличия в скелетной мускулатуре.
Быстрое снижение после некроза.
|
12 — 24 |
|
сБСЖК |
15 000 |
+ |
Ранняя диагностика ИМ | Низкая специфичность из-за наличия в скелетной мускулатуре и повышения при почечной недостаточности. |
18 — 30 |
|
МВ КФК, |
85 000 |
+++ |
Возможность диагностировать реинфаркт.
Широкое распространение. В прошлом – золотой стандарт |
Чувствительность снижается при наличии повреждения скелетных мышц. |
24 — 36 |
|
Изоформы MB КФК |
85 000 |
+++ |
Ранняя диагностика ИМ | Недостаточная доступность/распространенность теста. |
18 — 30 |
|
сТн Т |
37 000 |
++++ |
Инструмент оценки риска.
Диагностика ИМ до 2-х недель. Высокая специфичность. |
Не является ранним маркером некроза.
Для диагностики раннего реинфаркта необходимо серийное определение. |
10 — 14 |
|
сТн I |
23 500 |
++++ |
Инструмент оценки риска.
Диагностика ИМ до 7 дней. Высокая специфичность.
|
Не является ранним маркером некроза.
Для диагностики раннего реинфаркта необходимо серийное определение. Нет аналитического стандартного метода определения. |
4 — 7 |
Время первого повышения биомаркеров – 1-3 часа для миоглобина, 3-4 часа — для MB КФК, 3-4 часа – для сТн Т, 4-6 часов для сТн I. сБСЖК – сердечный белок, связывающий жирные кислоты.
Адаптировано из Christenson RH и Azzazy HME. Biomarkers of necrosis: past, present and future.
In Morrow DA, ed. Cardiovascular Biomarkers: Pathophysiology and Clinical Management. New York: Humana Press, 2006.
Рис 1. Время повышения биомаркеров некроза миокарда.
Часы после начала боли
Адаптировано из Christenson RH и Azzazy HME. Biomarkers of necrosis: past, present and future. In Morrow DA, ed. Cardiovascular Biomarkers: Pathophysiology and Clinical Management. New York: Humana Press, 2006.
