Цель исследования – своевременное выявление наличия нарушений в системе гемостаза, в частности протеина С и изучение клинических проявлений данной патологии у больных с венозными тромбозами, с целью назначения медикаментозной терапии, оценки адекватности проводимого лечения, а также разработки принципов профилактики данной патологии.

Материалы и методы
Нарушения в системе протеина С относятся к тромбофилическим состояниям. В настоящее время установление причин развития тромбофилических состояний имеет большое значение для практической медицины, особенно сосудистой хирургии. Тромбофилия — состояние (наследственное или приобретенное), характеризующееся наиболее высоким риском развития тромбоза сосудов в результате нарушения выработки или функциональной активности определенных биологических субстанций в организме человека. Основные клинические проявления тромбофилии включают повторные тромбозы вен (чаще) или артерий, встречающиеся в возрасте до 40-50 лет.
Протеин С — гликопротеин, синтез которого зависит от витамина К. Активация протеина С протекает относительно медленно, ингибируется Са2+, а ускоряется приблизительно в 1000 раз кофактором — тромбомодулином, который находится на поверхности эндотелиальных клеток, и К-витаминзависимым гепатогенным фактором — протеином S.  Активированный протеин С представляет собой сериновую протеазу, которая инактивирует фактор Va и VIIIа, расщепляя их. Он также ускоряет фибринолиз, возможно, путем подавления ингибитора тканевого активатора плазминогена. Врожденный или приобретенный дефицит компонентов системы протеина С проявляется рецидивирующими тромбозами магистральных сосудов, чаще вен.
Недавно были получены убедительные данные, указывающие на то, что тромбозы сосудов часто ассоциированы с повреждениями генов, кодирующих белки антикоагулянтной системы крови. Установлено, что единственная точечная мутация в экзоне 10 гена фактора V человека является основной причиной устойчивости активированного фактора Va к активированному протеину C(APC). В результате этой мутации, названной мутацией Leiden, происходит замена G—>A в положении 1691 вышеупомянутого гена, что в свою очередь, приводит к замещению Arg-506—>Gln в полипептидной цепи фактора V. При этом полипептид утрачивает один из сайтов расщепления APC, что приводит к формированию фенотипа APC-резистентности, сопровождаемого повышенной свертываемостью крови.
При сохраненной прокоагулянтной активности фактора Va это приводит к генерации тромбина и тромбофилическому состоянию. Мутация может быть врожденной. Также полагают, что ген может мутировать в результате воздействия антител к фосфолипидам. Полагают, что феномен APC-резистентности лежит в основе почти 60% необъяснимых венозных тромбозов. Резистентность к активированному белку С (АРС-резистентность) открыта в 1993 году, шведскими гема-тологами B.Dahlback, V.Karlssori, P.J.Svensson. Генетическая природа этого нарушения была доказана годом позже и заключается в аномалии свертывающего фактора (V-фактор Лейдена). Мутация, которая была найдена в гене фактора V, наследуется по аутосомнодоминантному типу и ответственна за большую часть случаев АРС-резистентности, что в свою очередь индуцирует нарушение в систе-ме естественных антикоагулянтов.
Наличие мутации V-фактора Лейдена увеличивает риск возникновения венозного тромбоза в 7 раз у гетерозигот (по данному признаку) и в 80 раз у гомозигот. Этот риск нарастает особенно в ситуациях связанных с беременностью, приемом оральных контрацептивов, лечением эстрогенами, онкозаболеванием, иммобилизацией, ожирением, травмой, хирургическим вмешательством или на-личием волчаночного антикоагулянта. 10% гетерозигот и практически 100% гомозигот переносят венозный тромбоз в течение жизни. Исследования показывают, что третья часть семей с наследственной предрасположенностью к тромбозам имеет два генетических дефекта, один из которых – мутация V-фактора.
АРС-резистентность встречается намного чаще, чем другие формы на-следственных тромбофилий. Так, например, если дефицит протеинов С и S и ан-титромбина III, вместе взятых, обнаруживается у 5% пациентов с объективно подтвержденным тромбозом глубоких вен, то АРС-резистентность – у 20% таких больных. Изученные генетические нарушения объясняют ~ 50% случаев венозно-го тромбоза. Дефект одного из механизмов естественной антикоагулянтной системы – причина большинства из них.

Основными признаками, при которых необходимо обследование на АРС-резистентность

• Наличие подтвержденного венозного тромбоза
• Молодой возраст (до 40 лет)
• Отсутствие очевидных факторов риска возникновения тромбоза
• Отягощенный семейный анамнез (тромбозы и эмболии у несколь-ких членов одной семьи)
• Рецидивирующий венозный тромбоз
• Необычная локализация тромботического процесса (например, поражение илиофеморального сегмента, подмышечной вены, мигрирующий тромбоз)
• Резистентность к стандартной антикоагулянтной терапии.

На фоне имеющегося наследственного или приобретенного тромбофилического состояния, риск развития тромботических осложнений наиболее высок у онкологических больных, особенно с опухолями легких, поджелудочной железы и желудка, а также при заболеваниях крови, массивных травмах или обширных хирургических операциях, диабете, ожирении, поражении клапанов сердца или операциях на них, во время беременности, при приеме гормональных контрацептивов. Больным с подозрением на венозный тромбоз в результате генетической патологии рекомендуется выполнить следующие методы исследования показателей крови:

Нормальные уровни плазминогена, активности ингибитора активатора плазминогена, тканевого активатора плазминогена и лизис до и после нагрузки позволяют исключить нарушения со стороны фибринолитической системы. Тест по определению мутации V-фактора включает в себя полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и использование специальных реактивов. Тест определяет наличие либо отсутствие мутации и разделение между гетерозиготным и гомозиготным генотипом. Точность определения ~ 99%. Тест может быть проведен ускоренно с получением результатов через 1-2 дня.
Если тест оказался положительным, то необходимо определить группу риска по тромбозу среди родственников обследуемого; избегать ситуаций, способствующих тромбообразованию (например, не принимать оральные контрацеп-тивы), проводить адекватную профилактику с учетом клинической ситуации.. Обследуемые с гомозиготным генотипом, не имеющие тромбозов в анамнезе, получают превентивную терапию во время ситуаций, связанных с риском тромбообразования (хирургическое вмешательство и т.д.), и продленную терапию антикоагулянтами после перенесенного тромбоза. При гетерозиготном генотипе проводят профилактическую антикоагулянтную терапию в ситуациях с повышенным рис-ком возникновения тромбоза.
Необходимо проведение исследований компонентов системы протеина С в ряде отделений, а именно, в отделении сосудистой хирургии, реанимации, патологии беременности и перинатальном центре. В настоящее время в иммунологической лаборатории клиники МСЧ НЯ НПЗ разработаны методы для диагностики общей концентрации белков С,S, антитромбина III. Проводится исследование антител к фосфолипидам, а также агрегации тромбоцитов. Начата работа по внедрению в практику тестов, позволяющих оценить активности белков С,S, антитромбина III и выявить феномен АРС-резистентности.
В целом, раннее выявление причин тромбофилии поможет существенно улучшить профилактику тромбозов и эффективность их лечения у большого контингента больных. Обследовано 62 больных, все мужчины, в возрасте от 33 до 50 лет, в среднем 43,8±4,8 года. Из них у 14 пациентов имел место тромбоз глубоких вен. У 16 тромбы локализовались в поверхностных и глубоких венах и у 32 больных диагностированы тромбозы поверхностных вен. В качестве контроля обследована группа, состоящая из 25 практически здоровых мужчин, в возрасте от 19 до 36 лет (средний возраст 25,8±6,2 года). Состояние антикоагулянтной системы оценивали путем измерения активности протеина С и активности антитромбина III, оптическим методом с хромогенным субстратом с использованием реагентов НПО «РЕНАМ» на спектрофотометре Labsystems iEMS Analyser (Финляндия, при длине волны 405нм).Исследование фибринолитической активности крови включало количественное определение растворимых комплексов фибрин-мономера ортофенантролиновым тестом и активности плазминогена, оптическим методом с хромогенным субстратом с использованием реагентов НПО «РЕНАМ» на спектрофотометре Labsystems iEMS Analyser (Финляндия, при длине волны 405нм). Определение мутации V-фактора производилось с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).Результаты
В общей группе больных практически все гемокоагуляционные показатели достоверно отличались от контроля. Так, значения АЧТВ в группе больных венозным тромбозом было достоверно меньше, по сравнению с контролем (р<0,01). Повышение концентрации фибриногена обнаружено у 53% больных венозным тромбозом (р<0,01), а уровень РФМК превышал верхнюю границу нормы в 76% случаев (р<0,001). При венозных тромбозах: активность АТIII составила 82,5±15,2%, и оказалась достоверно ниже в сравнении с контрольной группой 101,8±12,1% (р<0,01); активность плазминогена составила 106,8±27,2%, т.е. ниже, чем в контрольной группе — 87,8±10,9% (р<0,05). Резистентность к активированному протеину С выявлена у 3 больных (5%).Выводы
у 50% больных с идиопатическими тромбозами и эмболиями, или фактически у каждого второго, обнаруживается одно из генетически предопределенных нарушений гемостаза. Поэтому столь важно своевременное распознавание этой патологии. Обследование на АРС-резистентность должно проводиться в случае развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей у сравнительно молодых людей в отсутствии очевидных предрасполагающих условий их возникновения при выраженном семейном характере заболевания, необычной локализации тромботического процесса, частых рецидивах, резистентности к стандартной антикоагулянтной терапии.

У больных с тромбозом вен нижних конечностей наблюдается повышение свертывающего потенциала крови, тенденция к угнетению процессов фибринолиза и повышение антикоагулянтной активности протеина С на фоне снижения активности АТ III. Эти методы помогут выявить тромбофилические состояния и предупредить возникновение тромбоза или тромбоэмболических осложнений, назначить комплекс лечебных мероприятий для медикаментозной коррекции, а также оценить адекватность проводимого лечения. Список литературы

1. Cerrfto D., Ariano C., Deep vein thrombosis and low-dose heparin prophilaxis in neurosurgical patiens //J.Neurosurg. 1978, Vol. 49, P. 378 – 379.
2. Cotton L., Roberts V. The prevention of deep vein thrombosis with particular reference to mechanical metods of prevention //Surgery. 1977, Vol. 81, N 2. P. 228 – 235.
3. Dahlback В., Carlsson M., Svennsson P.J. Familial thrombophilia due to a previously unrecognised mechnism characterised by poor anticoagulant response to activated protein C: prediction of a cof actor to activated protein C. // Proc Nat Acad Sci USA. 1993, Vol. 90, P.1004-1008
4. Jossang B, Runde I., Diagnostic value of C-reactive protein and D-dimer in deep venous thrombosis Tidsskr Nor Laegeforen. 1992, Mar 30;112(9):1153-5.
5. Kraaijenhagen R.A., in’t Anker P.S., Koopman M.M., Reitsma P.H., Prins M.H., van den Ende A, Buller H.R., High plasma concentration of factor VIIIc is a major risk factor for venous thromboembolism //Thromb Haemost. 2000, Jan;83(1):5-9.
6. Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism // Circulation. 1996, Vol. 93, № 12, P.2212-2245.
7. Lane D.A., Manucci P.M., Bauer K.P., Inherited thrombophilia: part I. //Thromb.Haemost. 1996, Vol. 76, P. 651-652.
8. Saligsouhn U., Zivelin A., Thrombophilia as a multigenic disorder //Thromb. Haemost. 1997, Vol. 78, P. 297 — 301.
9. Smirnov M.D., Safa O., Esmon N.L, Esmon C.T., Inhibition of activated protein C anticoagulant activity by prothrombin // Blood. 1999, 94(11): 3839-46.
10. Svensson P.J, Dahlback B. Resistance to activated protein C, as a basis for thrombosis // New England journal of medicine. 1994, V. 330, P.517-522.
11. Александрова Н.П., Реологические свойства крови у больных острым венозным тромбозом // Кардиология. 1978, т.18, №8 C. 136 – 138.
12. Баешко А.А. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей //Ангиология сегодня. 2002, №9, С. 9 – 14.
13. Бокарев И.Н., Атеротромбоз – проблема современности //Тромбоз, гемо-стаз и реология. 2000, №1, С. 6 — 7.
14. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. – М.: Медицина, 1993, Ч.1. – 736 с.
15. Панченко В.М. – Хирургия, 1967, №11, С. 52 — 55.
16. Патрушев Л.И., Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики //Русский мед. журнал. 1999, №3, С. 181 — 185.
17. Покровский А.Б., Клионер Л.И., Ноздрачев Ю.И. – Вестник хирургии, 1973, № 6, C. 70 – 73.
18. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., «Медицина», 1979, 368 с.
19. Понамарева А.Г., Жданов Ю.Е. Лечение антикоагулянтами и фибринолитическими средствами. Каунас, 1967, C. 173 – 176.
20. Савельев В.С., Показатели гемостаза при остром венозном тромбозе // Хирургия. 1976, №5, C. 18 — 22.
21. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М., «Медицина», 1972, 440 с.
22. Цигулева О.А., Исследование фактора Виллебранда у больных с венозными тромбозами //Лабораторное дело. 1988, №2, C. 7 – 9.
23. Шанин Ю.Н., Соловьева О.В. – Вестник хирургии, 1971, №6, C. 90-93
24. Cerrfto D., Ariano C., Deep vein thrombosis and low-dose heparin prophilaxis in neurosurgical patiens //J.Neurosurg. 1978, Vol. 49, P. 378 – 379.
25. Cotton L., Roberts V. The prevention of deep vein thrombosis with particular reference to mechanical metods of prevention //Surgery. 1977, Vol. 81, N 2. P. 228 – 235.
26. Dahlback В., Carlsson M., Svennsson P.J. Familial thrombophilia due to a previously unrecognised mechnism characterised by poor anticoagulant response to activated protein C: prediction of a cof actor to activated protein C. // Proc Nat Acad Sci USA. 1993, Vol. 90, P.1004-1008
27. Jossang B, Runde I., Diagnostic value of C-reactive protein and D-dimer in deep venous thrombosis Tidsskr Nor Laegeforen. 1992, Mar 30;112(9):1153-5.
28. Kraaijenhagen R.A., in’t Anker P.S., Koopman M.M., Reitsma P.H., Prins M.H., van den Ende A, Buller H.R., High plasma concentration of factor VIIIc is a major risk factor for venous thromboembolism //Thromb Haemost. 2000, Jan;83(1):5-9.
29. Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism // Circulation. 1996, Vol. 93, № 12, P.2212-2245.
30. Lane D.A., Manucci P.M., Bauer K.P., Inherited thrombophilia: part I. //Thromb.Haemost. 1996, Vol. 76, P. 651-652.
31. Saligsouhn U., Zivelin A., Thrombophilia as a multigenic disorder //Thromb. Haemost. 1997, Vol. 78, P. 297 — 301.
32. Smirnov M.D., Safa O., Esmon N.L, Esmon C.T., Inhibition of activated protein C anticoagulant activity by prothrombin // Blood. 1999, 94(11): 3839-46.
33. Svensson P.J, Dahlback B. Resistance to activated protein C, as a basis for thrombosis // New England journal of medicine. 1994, V. 330, P.517-522.
34. Александрова Н.П., Реологические свойства крови у больных острым венозным тромбозом // Кардиология. 1978, т.18, №8 C. 136 – 138.
35. Баешко А.А. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей //Ангиология сегодня. 2002, №9, С. 9 – 14.
36. Бокарев И.Н., Атеротромбоз – проблема современности //Тромбоз, гемо-стаз и реология. 2000, №1, С. 6 — 7.
37. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. – М.: Медицина, 1993, Ч.1. – 736 с.
38. Панченко В.М. – Хирургия, 1967, №11, С. 52 — 55.
39. Патрушев Л.И., Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики //Русский мед. журнал. 1999, №3, С. 181 — 185.
40. Покровский А.Б., Клионер Л.И., Ноздрачев Ю.И. – Вестник хирургии, 1973, № 6, C. 70 – 73.
41. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., «Медицина», 1979, 368 с.
42. Понамарева А.Г., Жданов Ю.Е. Лечение антикоагулянтами и фибринолитическими средствами. Каунас, 1967, C. 173 – 176.
43. Савельев В.С., Показатели гемостаза при остром венозном тромбозе // Хирургия. 1976, №5, C. 18 — 22.
44. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М., «Медицина», 1972, 440 с.
45. Цигулева О.А., Исследование фактора Виллебранда у больных с венозными тромбозами //Лабораторное дело. 1988, №2, C. 7 – 9.
46. Шанин Ю.Н., Соловьева О.В. – Вестник хирургии, 1971, №6, C. 90-93