Зуд (pruritus) относится к самым распространённым жалобам, касающихся кожи, относяшихся не только к дерматологии. Зуд кожи имеет огромное значение в своевременной диагностике соматических заболеваний.
Формирование зуда кожи как симптома нейросоматической патологии возможно даже при наличии субклинических, асимптомных форм. При этом нет прямой корреляции между интенсивностью зуда и тяжестью общего заболевания. Зуд нередко предшествует болезни.
Зуд – субъективное ощущение, вызывающее рефлекс чесания или сбрасывания раздражителя, свойственное коже. Различают зуд физиологический (нормальный, возникающий в ответ на адекватные раздражения) и зуд патологический, который развивается также в ответ на действие пруритогенов, в условиях изменённой реактивности нервной системы.
Острые приступы патологического зуда чаще связаны с повышенной чувствительностью к пищевым или лекарственным аллергенам. Хронический патологический зуд может быть обусловлен аутоинтоксикацией, возникающей при болезни печени, желудочно-кишечного тракта, обмена веществ. Кожный зуд может выступать в качестве симптома ряда дерматозов, но может быть и моносимптомом. Нередко зуд служит одним из ранних симптомов болезней органов кроветворения, злокачественных новообразований, эндокринных, нервных и психических болезней.
Зуд классифицируется по степени распространённости – локализованный (ограничен определёнными участками кожного покрова) и диффузный (генерализованный), по интенсивности (оценивается по последствиям наносимой травмы кожи во время расчёсывания).
Генерализованный зуд – частая и существенная проблема. В его основе могут быть и такие банальные факторы, как сухость кожи, и такие серьёзные, как скрытая лимфома или эндокринные нарушения. В большинстве случаев зуд не имеет каких-то особых признаков, позволяющих диагностировать конкретно общее заболевание, например обструктивную желтуху, гипертиреоз или лимфому. Для установления диагноза клиницист должен использовать данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований.
Патогенез. При зуде и боли, нейроанатомические пути проведения возбуждения общие, но сенсорные признаки разные. Свободные нервные окончания — рецепторы при зуде, находятся в сосочковом слое дермы и не относятся к специфическим. К периферическим и центральным механизмам зуда относится ряд растворимых медиаторов. Гистамин, трипсин, протеазы, желчные соли при внутривенном введении вызывают зуд. В восприятии зуда принимают участие опиатные пептиды и рецепторы центральной нервной системы.
Клиника. Кожный зуд может быть проявлением большого количества заболеваний. У больных, страдающих зудом, на фоне явных изменений кожи обычно обнаруживают первичное дерматологическое заболевание. Для диагностики часто оказывается необходимым использование специальных методов в дерматологии, особенно биопсии кожи.
Больные с зудом, но без очевидных кожных сыпей, со следами постоянного расчёсывания и растирания или без них представляют собой трудную задачу в отношении диагностики.
Состояния, при которых генерализованный зуд может не сопровождаться поражением кожи:
1. обменные и эндокринные нарушения (гипертиреоз, сахарный диабет, карциноидный синдром);
2. злокачественные новообразования (лимфома и лейкоз, рак органов брюшной полости, опухоли ЦНС, множественная миелома);
3. медикаментозное лечение (производные опиума, чувствительность к препаратам);
4. инвазии (педикулёз, чесотка, нематодоз, онхоцеркоз, аскаридоз);
5. болезни почек (хроническая почечная недостаточность);
6. болезни крови (эритремия, парапротеинемия, железодефицитная анемия);
7. болезни печени (внутри- или внепечёночный холестаз );
8. психогенные состояния (транзиторные периоды эмоционального стресса), стойкие (мания паразитоза), психогенный зуд;
9. разные состояния (сухость кожи, сенильный зуд, мастоцитоз, беременность).
При поражениях кроветворной системы, ряд больных предъявляют характерную для поражения кроветворной системы жалобу: кожный зуд. Он частый симптом при кожных заболеваниях, но тогда видны высыпания различного рода, если же высыпаний на коже нет, следует подумать о поражении кроветворной системы, в частности, о лимфогранулематозе. Это предположение становится обоснованным, если кожный зуд сочетается с лихорадкой, ночными потами.
Также, при болезни Вакеза (эритремия, или повышение в крови количества эритроцитов) выраженный кожный зуд появляется после принятия ванны или душа. Другое заболевание системы крови – лимфома Ходжкина также может проявляться зудом нижних конечностей.
Кожный зуд может служить редким симптомом сахарного диабета (особенно зуд в области половых органов). При сахарном диабете зуд в области половых органов и заднего прохода объясняется развившимся кандидозом – разрастание грибка, которое происходит при повышении уровня сахара в крови.
Некоторые психические заболевания (психозы, неврозы) также могут сопровождаться выраженным зудом. В результате беспокойства, переживаний, нервного перенапряжения иммунная система дает сбой в организме и начинает атаковать свои же клетки, ответно реагируя таким образом на стрессы. Свободные нервные окончания кожного покрова – сенсорные рецепторы – начинают активироваться и подают сигнал в спинной мозг, тот, в свою очередь, передает его в головной. Кожный зуд является предпосылкой возникновения болей, так как, если произойдет сильное раздражение рецепторов, это начнет вызывать чувство боли. Кожный зуд может возникнуть на фоне психических срывов.
До 90% пациентов с хронической почечной недостаточностью жалуются на чувство зуда. Особенно беспокоит зуд большинство таких больных во время или непосредственно после сеанса гемодиализа.
Зуд, обусловленный сухостью кожи, часто встречается у лиц пожилого возраста. Этот так называемый сенильный зуд обычно обостряется, когда больной снимает одежду. Чаще он начинается в какой-то одной области, особенно на спине, распространяясь затем на всё тело. Причинами сенильного зуда могут быть выраженный атеросклероз, гипофункция эндокринных желёз, дисфункции кишечника.
Особой и существенной причиной зуда без видимых высыпаний может быть реакция на лекарственные препараты типа ацетилсалициловой кислоты, препаратов опия и их производных, хинидина.
Генерализованный зуд часто бывает первым проявлением гипертрофического билиарного цирроза печени и возникает порой за много месяцев до развития желтухи. Он может быть и первым проявлением лимфомы, редко рака. Зуд может начинаться внезапно и быть очень интенсивным. Он часто появляется вначале на ладонных и подошвенных поверхностях.
Диагностика. Основной задачей врача является выяснение этиологии зуда. При этом помнить, что кожный зуд – это симптом, а не заболевание или диагноз.
Если после сбора анамнеза и осмотра пациента (включая ректальное и гинекологическое обследование) диагноз остаётся неясным, необходимо проведение рутинных диагностических тестов:
- клинический анализ крови, СОЭ;
- общий анализ мочи с определением белка, сахара, осадка;
- биохимическое исследование крови:
- функциональные печёночные пробы – АЛТ, билирубин, щелочная фосфатаза;
- уровень глюкозы натощак;
- уровень холестерина;
- уровень мочевины, мочевой кислоты, креатинина, кислой фосфатазы;
- определение общего белка и белковых фракций;
- уровень железа и железосвязывающая способность сыворотки, насыщение эритроцитов железом;
- анализ кала на скрытую кровь, гельминты и их яйца;
- рентгенография органов грудной клетки;
- функциональное обследование щитовидной железы, уровень тироксина.
В случае необходимости потребуется углублённое обследование пациента, страдающего зудом:
1. исключение заболеваний печени: УЗИ, сканирование, биопсия печени;
2. исключение заболеваний почек: пиелография, радиоизотопное исследование, биопсия почки;
3. исключение заболеваний крови: уровень железа сыворотки, уровень вит. В12 и фолиевой кислоты сыворотки, стернальная пункция, биопсия лимфоузлов, рентгенография позвоночника и костей, лимфоангиография абдоминальных лимфоузлов;
4. исключение злокачественных опухолей внутренних органов: УЗИ брюшной полости и малого таза, ирригография с барием, бронхоскопия, сканирование печени, рентгенография позвоночника и костей, диагностическая лапаротомия;
5. исключение аутоиммунных заболеваний: определение антинуклеарного фактора, электрофорез белков сыворотки, латекс-тест, определение антител к митохондриям;
6. исключение неврологических и психических заболеваний: исследование спинномозговой жидкости, психиатрическое обследование.
Требуется дифференцированный и строго индивидуальный подход к каждому варианту зуда с назначением комплексных схем терапии.
Основной целью лечения является устранение провоцирующих зуд факторов окружающей среды, физических и психологических причин. При сборе анамнеза необходимо максимально подробно выяснить у пациента при каких условиях у него возникает или усиливается кожный зуд.
Кортикостероиды местного действия редко снимают генерализованный зуд. Однако могут оказаться полезными больным пожилого возраста с сухой кожей в сочетании со смягчающими средствами.
Назначаются седативные, транквилизирующие, антигистаминные препараты, топические ингибиторы кальциневрина, витамин В1, энтеросорбенты.
Применяются физиотерапевтические методы лечения: чрезкожная нервная стимуляция, акупунктура, фототерапия, диадинамические токи, рефлекторная лазеро- и магнитотерапия.
И помните! На начальном этапе ВАЖНО поставить правильный диагноз и сдать соответствующие анализы.
Люди должны жить дольше и лучше!
EUROLAB.
