Системные васкулиты (СВ) – группа заболеваний, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности системного воспаления, их достаточно трудно идентифицировать и верифицировать в виде четко очерченных синдромов, поскольку нередко встречаются переходные формы или они развиваются в рамках других синдромов.
СВ относятся к числу относительно редких заболеваний. Распространенность колеблется от 0,4 до 14 и более случаев на 100.000 человек. Они развиваются в любом возрасте (преимущественно в 40-50 лет) и встречаются чаще у мужчин. Исключение – болезнь Кавасаки и геморрагический васкулит, которые встречаются в детском и юношеском возрасте. Учитывая, что этиология большинства первичных СВ неизвестна, профилактика не проводиться. При некоторых формах СВ (и у отдельных больных) их удается четко связать с определенными причинными (“триггерными”) факторами, такими как вирус гепатита В (классический узелковый периартериит), вирус гепатита С (эссенциальный криоглобулинемический васкулит).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ
Лабораторная диагностика СВ применяется для уточнения этиопатогенеза васкулита и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. При этом важно помнить:

• Для большинства форм васкулитов нет специфических лабораторных тестов, обычно отмечается повышение неспецифических воспалительных показателей и активации аутоиммунных реакций. Основу для диагноза составляют совокупность клинико-лабораторных проявлений.
• Клинические признаки, наблюдаемые при системных васкулитах, встречаются при СЗСТ (включая АФС, СКВ, ССД), инфекциях (инфекционный эндокардит, сифилис, другие системные инфекции) и опухолях (предсердная миксома, лимфопролиферативные опухоли и др.), тяжелом атеросклеротическом поражении сосудов.
• Системные васкулиты должны исключаться у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром).
• Необходимость своевременной диагностики заболевания продиктована потребностью в раннем (до развития необратимого поражения жизненно важных органов) назначении агрессивной терапии.

Общий анализ крови
Обнаруживают нормохромную анемию, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ.  Отмечена корреляция между СРБ и активностью процесса. Характерный лабораторный признак синдрома Чардж-Стросса – эозинофилия (более 1,0×10⁹/л у 97% больных), которая может присутствовать на любой стадии заболевания.

Иммунологическое исследование
Аутоантитела антинейтрофильные (ANCA) – гетерогенная популяция антител, реагирующих с ферментами цитоплазмы нейтрофилов. Различают два основных типа ANCA: цитоплазматические (цANCA), взаимодействующие с протеиназой 3, и перинуклеарные (пANCA), специфичные в отношении миелопероксидазы. Обнаружение ANCA с наиболее высокой частотой обнаруживают при гранулематозе Вегенера (ГВ), реже – при микроскопическом полиангиите, узелковом периартериите, синдроме Чардж-Стросса, синдроме Гудпасчера быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

Частота выявления ANCA при заболеваниях человека

Заболевание	цANCA/протеиназа-3, %	пANCA/миелопероксидаза,  %
Гранулематоз Вегенера	80-90	5-10
Микроскопический полиангиит	40-50	40-50
Узелковый периартериит	5-10	5-10
Синдром Чардж-Стросса	10	70-80
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит	5-10	65-75
Синдром Гудпасчера	—	20-30

Использование ANCA, как показателя активности васкулита,  имеет определенные преимущества перед такими лабораторными показателями, как СОЭ и С-реактивный белок (СРБ), более адекватно отражая степень активности и эффективность проводимой терапии. Кроме того, в отличие от СОЭ и СРБ, не отмечено зависимости повышения титра ANCA от присоединения инфекционных осложнений.

Определение ANCA

• Диагностическая специфичность – 95-99%
• Диагностическая чувствительность – 63-91%
• Предсказательная ценность положительного результата  – 85%
• Предсказательная ценность отрицательного результата  – 95%.

Определение ANCA в качестве скринингового теста позволяет увеличить выявляемость гранулематоза Вегенера, особенно на ранней стадии болезни, у больных с лимитированными и атипичными формами заболевания или перекрестными ангиитными синдромами, а также помогает верифицировать диагноз у некоторых больных с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. Повышение титра ANCA у больных в стадии ремиссии – фактор риска развития обострения, а динамика их титра на фоне цитотоксической терапии позволяет дифференцировать обострение самого заболевания от интеркуррентной инфекции. Наличие ANCA в сыворотках крови больных некротизирующими васкулитами на момент изменения им режима терапии (переход после индукции ремиссии циклофосфамидом на поддерживающие дозы азатиоприна) ассоциируется с высоким риском развития обострений.

Аутоантитела к протеиназе-3, anti-РR3
В отличие от микроскопического полиангиит (МПА), при котором с одинаковой частотой встречаются как anti-РR3, так и anti-МРО, для ГВ свойственны преимущественно anti-РR3 (специфичность в начальной фазе составляет 50%, в генерализованной фазе – более 90%). Это позволяет использовать исследование АNCA для дифференциальной диагностики ГВ и МПА, в качестве маркера активности васкулита и эффективности проводимой терапии у этих больных. При этом повышение уровня аутоантител в сыворотке крови во времени предшествует появлению клинических симптомов обострения. Определение anti-РR3в качестве скринингового теста позволяет увеличить выявляемость ГВ, особенно на ранней стадии болезни, у больных с лимитированной и атипичной формами заболевания или перекрестными ангиитными синдромами, а также помогает верифицировать диагноз у некоторых больных с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Аутоантитела к миелопероксидазе, МРО
АутоАТ к МРО классифицируются как важнейший маркер такого тяжелого заболевания, как быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Кроме того, они встречаются у 70-90% пациентов с серьезным повреждением почек. Данные аутоАТ встречаются при синдроме Чарджа-Стросса, МПА и других васкулитах. Концентрация аутоАТ к МРО коррелирует с активностью МПА. МПА характеризуется клинической манифестацией в легких, почках и респираторном тракте, однако эти проявления, в отличие от ГВ, не носят гранулематозного характера. Специфичность аутоАТ к МРО при МПА составляет 60%. Отсутствие аутоАТ к МРО и PR3 при одновременном определении ANА может использоваться для дифференциальной диагностики ANCA-ассоциированных васкулитов и васкулитов при СКВ.

Диагностическая значимость различных ANCA-антител в диагностике системных васкулитов  

Anti-MPO	Васкулиты, микроскопический полиангиит, ревматоидный артрит, синдром Чарджа-Стросса, системная красная волчанка.
Anti-PR3	Грануломатоз Вегенера.
Anti-BPI	Хронические инфекционные болезни, болезнь Крона, язвенный колит.
Anti-Elastase	Эмфизема, ревматоидный артрит, воспалительные ревматические болезни.
Anti-Catepsine G	Воспалительные ревматические болезни, системная красная волчанка, синдром Шегрена, синдром Фелти.
Anti-Lysozyme	Ревматоидный васкулит, воспаление ЖКТ, язвенный колит
Anti-Lactoferrin	Ревматоидный колит, язвенный колит, первичный склерозирующий холангит

Комплемент – снижение концентрации также свидетельствует в пользу криоглобулинемического васкулита.
Антифосфолипидные аутоантитела (АФЛА) – при васкулитах могут быть обнаружены в низких или умеренных концентрациях; для исключения первичного антифосфолипидного синдрома.
Антиядерные аутоантитела ANA, RF – для исключения системного ревматического заболевания.
Аутоантитела к базальной мембране клубочков (anti-GBM) – для исключения синдрома Гудпасчера.
Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении соотвественно узелкового полиартериита и криоглобулинемического васкулита).

Источник: клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России, 2010