Синдром мочевой инфекции включает такие заболевания как уретрит, цистит, пиелонефрит в зависимости от уровня поражения мочевых путей. Cогласно данным ВОЗ, инфекции мочевой системы занимают второе место среди всех инфекционных заболеваний человека, после острых заболеваний дыхательных путей. В зависимости от возраста и пола частота мочевых инфекций варьирует от 0,3% до 30%, составляя в среднем 5-7%. Хронический пиелонефрит регистрируется у примерно 1/3 пациентов с мочевыми инфекциями, особенно повторными. Инфекции мочевых путей занимают первое место среди патологии почек. Неосложнённые мочевые инфекции в большинстве случаев поддаются амбулаторному лечению. Частота развития мочевых инфекций варьирует в зависимости от возраста. Отмечают 3 периода наиболее частого развития мочевых инфекций и хронического пиелонефрита: дети до 3-х лет; у женщин в течение репродуктивного периода; у пожилых людей старше 60 лет, когда ХПН одинаково часто встречается у обоих полов, а среди больных старше 70 лет доминируют мужчины. Проявления хронического пиелонефрита не ограничиваются симптомами местного воспаления и общей интоксикацией: вторичное поражение сердечно-сосудистой системы, гнойные осложнения, избирательное или общее снижение функции почек – все они имеют значительное влияние на прогноз и лечение пациентов и значительно увеличивают его стоимость.
Алгоритм постановки диагноза мочевой инфекции предполагает последовательное установление наличия синдрома инфекции мочевых путей (положительный диагноз), выяснение уровня поражения мочевых путей, оценку тяжести заболеванияи уточнениевозможного вида бактерий, вовлечённых в инфекционный процесс. В то же время важно провести дифференциальный диагноз с инфекциями, передаваемыми половым путём.
Клинический синдром инфекции мочевых путей характеризуется классической триадой: пиурия, повышение температуры и боль/неприятные ощущения в районе локализации патологического процесса. В случае вовлечения в патологический процесс нижних мочевых путей к вышеназванной триаде присоединяются дизурические симптомы. С точки зрения клинициста важно разграничить местную мочевую инфекцию, которая может быть сравнительно легко пролечена в амбулаторных условиях, в большинстве случаев с помощью пероральных антибактериальных препаратов, от случаев мочевой инфекции с сопутствующим системным воспалительным синдромом, при которой достаточно часто необходима госпитализация и лечение парентеральными антибиотиками. В данном контексте гематурия часто свидетельствует о вторичном характере мочевой инфекции, которая развивается как осложнение нарушений уродинамики из-за основного заболевания ипри которой в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальный диагноз.
Анализ мочи общий при СМИ включает в себя лейкоцитурию, появление лейкоцитарных цилиндров, бактерий, невыраженную протеинурию, избыточное количесто слизи, эпителия. Бактериоскопическая оценка мочевой инфекции (грам-положительные, грам-отрицательные бактерии) может помочь в выборе антибиотикотерапии на начальном этапе. Выраженность лейкоцитурии соответствует тяжести МИ. Появление лейкоцитарных цилиндров характерно для почечного поражения, особенно в случае тяжёлой МИ. Наличие большого количества определённых типов эпителия помогает в выяснении уровня поражения почек: плоский эпителий характерен для поражения мочеиспускательного канала, переходный эпителий – для поражения мочевого пузыря, присутствиепочечного эпителия указывает на вовлечение в патологический процесс почек. Наличие сопутствующей гематурии при мочевой инфекции, в большинстве случаев указывает на вторичный характер МИ, которая является осложнением различных заболеваний мочевых путей, например,мочекаменной болезни, туберкулёза, опухолей. На почечное происхождение гематурииуказывает наличие т.н. „изменённых эритроцитов”.
Анализ мочи по Нечипоренко (подсчёт количества лейкоцитов в 1 мл мочи) точнее, чем общий анализ мочи, отражает степень лейкоцитурии, гематурии и цилиндрурии. В то же время во время проведения этого анализа исключается загрязнение пробы мочи из других возможных источников инфекции.
Анализ мочи по Нечипоренко (подсчёт количества лейкоцитов в 1 мл мочи) точнее, чем общий анализ мочи, отражает степень лейкоцитурии, гематурии и цилиндрурии. В то же время во время проведения этого анализа исключается загрязнение пробы мочи из других возможных источников инфекции.
Четырёхстаканная пробаважна для определения происхождения лейкоцитурии у мужчин (смотрите детальное описание и подход к её интерпретации в разделе «Андрология»). Её результаты, соотнесённые с данными других анализов, в большинстве случаев позволяют определить уровень поражения мочевых путей, что является важной информацией в выборе стратегии лечения пациентов с мочевой инфекцией. Для определения необходимости проведения и характера антибиотикотерапии надо уточнить ограниченный или генерализованный характер мочевой инфекции. Наличие системных изменений характерно для тяжёлой МИ и ориентирует врача на интенсификацию диагностического и лечебного процесса.
Анализ крови общий (особенно определение абсолютного числа лейкоцитов, абсолютного числа и процента нейтрофилов (включая молодые формы), лимфоцитов, эозинофилов,отражает силу ответной реакции организма на инфекционный процесс. Повышение скорости оседания эритроцитов и увеличение концентрации С-реактивного белка отражают системный воспалительный процесс и его бактериальную этиологии соответственно.
Недавние успехи в области лабораторной диагностики отражаются в возможности определения инфекционного агента начиная с момента первичного обращения пациента: проведение молекулярной диагностики Enterobacteriaceae spp., Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. помогает в идентификации бактерий на начальном этапе. Бактерии, принадлежащие к этим семействам, ответственны за развитие более 95% случаев МИ, особенно во внебольничных условиях. Определение конкретного инфекционного агента позволяет назначить максимально эффективную антибиотикотерапию. Наличие мочевой инфекции, особенно повторной, увеличивает риск развития хронической болезни почек, которая, в случае длительного течения, приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Последняя часто имеет малосимптомное течение. Определение креатининау таких пациентов необходимо для оценки почечной функции, позволяя своевременнно диагностировать хроническую почечную недостаточность с последующим изменением клинического ведения пациента. Наличия сниженной функции почек также обуславливает подбор дозы антибактериальных средств и других медикаментов с основным путём экскреции через почки.
Микроскопическоеисследование уретрального/вагинальногомазков, а также молекулярная диагностика с определением возможного присутствия Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. и Chlamydia spp. помогает в дифференциальном диагнозе обычной МИ нижних мочевых путей, и инфекций передаваемых половым путём. Подобные исследования рекомендуем пациентам, у которых преобладают дизурические симптомы, особенно при наличии незащищённых сексуальных контактов в недавнем прошлом.
Микроскопическоеисследование уретрального/вагинальногомазков, а также молекулярная диагностика с определением возможного присутствия Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. и Chlamydia spp. помогает в дифференциальном диагнозе обычной МИ нижних мочевых путей, и инфекций передаваемых половым путём. Подобные исследования рекомендуем пациентам, у которых преобладают дизурические симптомы, особенно при наличии незащищённых сексуальных контактов в недавнем прошлом.
Церулоплазмин, α1-антитрипсин, α2-макроглобулин и высокочувствительный С-реактивный белок относятся к т.н.“острофазным белкам”. Их определение позволяет более точно оценить тяжесть инфекционного процесса. В особенности, их динамическое определение рекомендуем пациентам в случае длительно текущего инфекционного процесса, при часто рецидивирующих МИ, пациентам с практически постоянной лейкоцитурией. В случае повторной регистрации повышенных значений этих лабораторных параметров рекомендуется назначение НПВС для минимизации местного воспалительного процесса. Необоснованное назначение этой группы препаратов может привести к развитию тубуло-интерстициального нефрита и поэтому не рекомендуется без подтверждения наличия активного воспалительного процесса.
Автор раздела: Петру Чепойда, нефролог, доктор медицины