OPISTHORCHIS FELINEUS
Opisthorchis felineus является возбудителем описторхоза – биогельминтоза, для которого характерно преимущественное поражение печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Описторхоз – один из наиболее распространенных гельминтозов человека. В некоторых регионах он приобрел характер краевой патологии. Заболевание регистрируется в Лаосе, Индии, Китае, а в Таиланде около 90% населения инвазированы гельминтами. Наиболее крупным очагом описторхоза в России является Обско-Иртышский бассейн, где пораженность населения особенно высока (до 85%). Менее интенсивными эндемичными территориями являются Тюменская, Томская области, бассейны рек Северная Двина, Дон, Неман, Урал. В Украине довольно значительные очаги описторхоза выявлены в бассейнах рек Днепр, Десна, Южный Буг, Северский Донец. А в Сумской области показатель заболеваемости людей описторхозом приближается к 85%. Регистрируются случаи заражения описторхозом более чем в 20 областях Украины.
Дифференциальный диагноз
Полиморфизм клинических проявлений, наблюдаемых как в острой, так и в хронической фазах описторхоза, существенно усложняет проведение дифференциальной диагностики описторхоза с другими заболеваниями. Острую фазу описторхоза чаще всего приходится дифференцировать с вирусными гепатитами, острыми хирургическими заболеваниями, некоторыми гельминтозами (особенно имеющими миграционную фазу), брюшным тифом.Острое начало, кашель, боль в грудной клетке при дыхании в первые дни заставляют подумать о различных респираторных заболеваниях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.), особенностями которых являются:
- преимущественно зимне-весенняя сезонность, контагиозность этих заболеваний
- астматический компонент встречается редко (преимущественно у людей с неблагополучным аллергологическим анамнезом)
- в крови отсутствуют выраженная эозинофилия, не характерны лейкоцитоз, увеличенная СОЭ
- кратковременность течения
Обычно весьма умеренно выраженный респираторный синдром у больных описторхозом если и возникает, то сочетается с другими клиническими проявлениями – гепатомегалией (иногда с желтухой), болью в животе, крапивницей, что также следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики. При тяжелом течении острой фазы описторхоза возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с брюшным и сыпным тифами, тем более что при этих заболеваниях отмечаются тоже длительная лихорадка, сыпь, увеличение печени, выражен синдром интоксикации (загруженность и бессонница или возбуждение, бред).
Брюшной тиф (особенности):
- преимущественно постепенное начало болезни
- бледность кожи
- закономерное увеличение печени и селезенки , не сопровождающееся болью в проекции этих органов
- брадикардия
- сыпь появляется не ранее 7-8-го дня, мономорфная (в отличие от полиморфной, рано возникающей сыпи при описторхозе), не сопровождается зудом
- лейкопения, анэозинофилия
- быстрый эффект от лечения левомицетином.
Сыпной тиф (особенности):
- соответствующий эпидемиологический анамнез (социальный статус, наличие педикулеза);
- развивающиеся с первых дней признаки энцефалита
- четкие сроки появления сыпи (3-4-е сутки), отсутствие подсыпаний, кожного зуда
- закономерное поражение сердца, что проявляется стойкой тахикардией, аритмией
- часто возникающие коллапсы, тромбозы, пролежни в результате поражения сосудов (эндомезоваскулит)
- характерная температурная кривая с двумя «врезами» — на 4-й и 8-й день
- отсутствие эозинофилии.
Желтуха различной интенсивности, увеличение печени могут наблюдаться как при вирусных гепатитах, так и описторхозе.
Вирусные гепатиты (особенности):
- высокая активность АлАТ и АсАТ, в десятки раз превышающая норму (особенно в начальный период болезни)
- если и повышается уровень ЩФ при холестатической форме, все равно этому предшествует высокая активность цитолиза, которая может снижаться при развитии холестаза
- кожные высыпания с зудом — возможный, но весьма редкий симптом
- лейкопения без эозинофилии
Острая боль, локальная болезненность в панкреатодуоденальной зоне, возникающие при описторхозе, заставляют думать об остром холецистите, панкреатите, тем более что при исследовании крови может выявляться лейкоцитоз. Главное отличие острого холецистита и острого панкреатита – отсутствие эозинофилии (тем более, гиперэозинофилии).
Однако при наличии сильной, не стихающей боли иногда лишь диагностическая лапаротомия может верифицировать диагноз. Тем более, что сочетание гельминтоза и острой хирургической патологии вполне возможно. Возникший в острой фазе описторхоза эрозивно-язвенный гастродуоденит следует дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией из-за таких общих проявлений, как боль, тошнота, иногда – рвота, расстройство стула.
Пищевая токсикоинфекция (особенности):
- соответствующий эпидемиологический анамнез
- кратковременность течения
- нередко – существенное улучшение или даже исчезновение клинических проявлений после промывания желудка
- отсутствие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (данные получают при фиброгастродуоденоскопии)
- отсутствие эозинофилии.
Большинство глистных инвазий протекает с эозинофилией. Особенно выражена она в миграционной фазе аскаридоза, анкилостомидоза и др.), к тому же сочетается с лихорадкой. При наличии у больного только этих двух симптомов дифференциальный диагноз провести чрезвычайно сложно, только обнаружение личинок в мокроте, а спустя несколько месяцев яиц в кале, наблюдение в динамике, тщательное изучение эпидемиологического анамнеза позволяют уточнить диагноз. Оказать помощь иногда могут признаки поражения печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, отчетливо выраженные у больных
При хроническом описторхозе основной патологический процесс развивается в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке. Развивающаяся при этом клиническая картина хронического гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни, холангита, панкреатита не имеет, пожалуй, существенных отличий от тех же заболеваний другой этиологии.
Существенную помощь при проведении дифференциальной диагностики могут оказать некоторые особенности описторхоза:
эпидемиологический анамнез – пребывание в эпидемиологически неблагополучном регионе, употребление в пищу непросоленной или непрожаренной рыбы.
Методы диагностики описторхоза
Общеклинические исследования
- При остром описторхозе даже стертое течение сопровождается эозинофилией (до 10-20%), которая может быть единственным признаком инвазии. При легком, среднетяжелом, тяжелом течении количество лейкоцитов (от незначительного до выраженного гиперлейкоцитоза) и степень эозинофильной реакции (10-90%) коррелируют с тяжестью течения процесса. СОЭ увеличена.
При хроническом неосложненном описторхозе чаще выявляют нормоцитоз или даже лейкопению, умеренно увеличенную СОЭ, невысокую эозинофилию, иногда – гипохромную анемию.
Возникшие осложнения получают соответствующие отражения в гемограмме.
При исследовании кислотности желудочного сока выявляют ее снижение или даже ахилию. Исследование дуоденального содержимого (концентрация желчи, клеточный состав, наличие солей) позволяют уточнить вопрос о выраженности воспалительного процесса и даже об этиологии, так как при этом возможно обнаружение яиц гельминтов.
Биохимические исследования
- Используют для определения различных нарушений функции печени (повышение уровня билирубина, ЩФ, диспротеинемия и др.), поджелудочной железы (гипергликемия натощак, измененная кривая при сахарной нагрузке, повышение содержания амилазы, липазы и трипсина в крови, амилазы в моче).
Из дополнительных методов весьма информативны холецистография (уточняет характер дискинезии), УЗИ, фиброгастроскопия.
Специфическая диагностика (микроскопия)
- Диагноз описторхоза подтверждают обнаружением в дуоденальном содержимом или фекалиях яиц гельминтов. Следует помнить, что выделение яиц гельминтов начинается не ранее чем через 6 нед после заражения.
Серологическая диагностика
- Основана на определении антител к описторхису.
ECHINOCOCCUS GRANULOSUS
Echinococcus granulosus является возбудителем эхинококкоза. Эхинококкоз встречается повсеместно, особенно в регионах, где население занимается скотоводством. Широко он распространен в Австралии, Новой Зеландии, в Южной Америке, Монголии, странах Северной Африки. Очаги инвазии имеются в Испании, Италии, Греции, Турции, Иране. Эхинококкоз постоянно регистрируется в среднеазиатских странах, Закавказье, в Сибири. В Украине эхинококкоз встречается в Одесской, Крымской, Николаевской, Донецкой, Херсонской, Запорожской и других областях.
Клиническое течение эхинококкоза зависит от локализации и размера пузыря, быстроты его роста, наличия и характера осложнений, вариантов сочетанного поражения органов, характера изменений, возникающих в этих органах при росте эхинококка, реактивности организма, длительности паразитирования гельминта.
Критерии диагноза эхинококкоза
Об эхинококкозе печени заставляют думать различные сочетания следующих основных признаков:
- эпидемиологический анамнез, указывающий на пребывание в неблагополучном регионе
- особенности профессиональной деятельности
- сочетание общетоксических и аллергических проявлений с признаками поражения печени;
- длительное, упорное течение, не поддающееся консервативному лечению
- увеличение размеров печени, чаще одной доли, неровность ее контуров, бугристая поверхность
- выявление при рентгенографии, УЗИ, компьютерном исследовании округлой тени, четко отграниченной от окружающих тканей, иногда с тонким кольцом обызвествления.
В пользу эхинококкоза легкого, кроме соответствующих эпидемиологических данных, свидетельствуют:
- признаки поражения легких (кашель, иногда с примесью крови в мокроте)
- боль в грудной клетке при дыхании (локализация ее различная)
- упорное течение, не поддающееся лечению антибактериальными препаратами
- периодически возникающие аллергические реакции (крапивница, зуд)
- наличие в легких округлых с четкими контурами образований, иногда достигающих весьма крупных размеров (до 10-30 см в диаметре).
Дифференциальная диагностика эхинококкоза
Эхинококков печени приходится дифференцировать с новообразованием, поликистозом, гемангиомой и другими очаговыми поражениями. Отличительные особенности злокачественных опухолей:
- быстрый рост опухоли
- метастазы в другие органы
- нередко –неправильная форма и нечеткие контуры опухоли
- отсутствие кольца обызвествления
Эхинококков легкого приходится дифференцировать прежде всего с опухолями, туберкулезом. Главными признаками, отличающими опухоль, являются:
- нечеткость ее контуров
- нередкое увеличение регионарных лимфатических узлов
- наличие метастазов
- отсутствие аллергических реакций.
Для туберкулеза, в отличие от эхинококкоза, характерны:
- преимущественная локализация процесса в верхних отделах легкого
- наличие мелких округлых очагов
- при наличии каверны – зона просветления над уровнем жидкости
- хороший эффект от специфической противотуберкулезной терапии
- положительная туберкулиновая проба
- наличие в мокроте микобактерий туберкулеза.
Эхинококкоз мозга отличить от различных опухолей в большинстве случаев не представляется возможным. Нередко диагноз уточняют лишь во время операции.
Методы диагностики эхинококкоза
Общеклинические исследования
- В анализе крови можно выявить лейкоцитоз (особенно при наличии осложнений), анемию, увеличенную СОЭ, эозинофилию. Степень выраженности этих изменений часто варьирует. Даже на фоне развернутой клинической картины не всегда возникает эозинофилия, вместе с тем, в отдельных случаях она может быть весьма значительной.
При разрыве эхинококковой кисты, локализующейся в печени или легких, сколексы могут быть обнаружены в мокроте, фекалиях, в моче.
Серологическая диагностика
- Основана на выявлении антител к эхинококку. Ни в коем случае не следует прибегать к диагностической пункции кисты или биопсии, так как это способствует диссеминации возбудителя.
Инструментальные методы
- Наиболее простым методом выявления эхинококковых пузырей, особенно при их локализации в печени и легких, является рентгенография, позволяющая не только обнаружить характерные округлые образования, но и особенности их структуры (не обызвествляющиеся округлые тени при эхинококкозе легкого; тени, окруженные кольцом обызвествления, при эхинококкозе печени). Весьма информативны УЗИ, КТ, метод ЯМР. При обследовании могут оказаться полезными также (с учетом локализации процесса) бронхография, холецистография, ангиография.
STRONGYLOIDES STERCORALIS
Strongyloides stercoralis является возбудителем стронгилоидоза. Гельминты обычно паразитируют в верхних отделах тонкой кишки, а при интенсивной инвазии могут обнаруживаться в пилорическом отделе желудка и во всей тонкой кишке.
Критерии диагноза стронгилоидоза:
- Эпидемиологический анамнез (проживание или пребывание в неблагоприятных по стронгилоидозу регионах)
- Кратковременные, внезапно, без видимой причины возникающие кожные аллергические проявления на ногах, пальцах рук
- Быстро развивающиеся вслед за этим общетоксические реакции
- Наличие синдрома леффлера
- Полиорганность поражений
- Рецидивирующая аллергия, особенно сочетающаяся с кишечными проявлениями
- Стойкий диарейный синдром, сопровождающийся диспротеинемией.
В зависимости от преобладания клинических симптомов выделяют несколько клинических форм стронгилоидоза: кишечную, аллерготоксическую, дуодено-желудочно-пузырную, смешанную и др.
При кишечной и дуодено-желудочно-пузырной формах болезни преобладают нарушения деятельности кишечника и билиарной системы. Больные жалуются на снижение аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, боль в различных отделах живота, расстройство стула. Боль чаще локализуется в надчревной области и в правом подреберье, иногда она бывает разлитой, характер боли – ноющий, схваткообразный. Нередко возникает чувство тяжести в надчревной области. Диарея является основным симптомом. Стул может быть частым, до 15-20 раз в сутки, а иногда бывает чрезмерное учащение стула, получившее определение в старой специальной литературе как «непобедимая диарея». Чаще стул водянистый, иногда – с примесью слизи и крови. При длительном хроническом течении стронгилоидоза бывает чередование поносов с запорами, способствующими аутоинвазии. При тяжелом течении стронгилоидоза диарея становится непрерывной, а стул приобретает гнилостный запах и содержит много остатков непереваренной пищи, слизь и кровь. Развиваются эксикоз, тяжелая вторичная анемия, кахексия. При осмотре больных выявляют увеличение печени, а нередко и желтушность кожи.
Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы позволяет выявить признаки хронического гастрита, дуоденита, перидуоденита, дискинезии двенадцатиперстной кишки, спастического колита. При фиброгастродуоденоскопии обнаруживают геморрагический, эрозивный или язвенный гастродуоденит.
Аллерготоксическая форма характеризуется явлениями упорно рецидивирующей крапивницы различного вида (прямолинейных или серпантинных линий, колец, пятен, пузырей и т.п.), кожного зуда, миалгии, артралгии. У некоторых больных возникают аллергический миокардит, бронхит астматического характера, астеновегетативный синдром, полиартралгия как проявление аллергии.
Описаны поражения органа зрения аллергического и трофического характера: конъюнктивит, ангиоретинопатия, макулит, изъязвления роговицы.
Поражение пищеварительного тракта при этой форме болезни проявляется умеренно выраженными диспепсическими расстройствами и абдоминальной болью.
Для смешанной формы характерен значительный полиморфизм клинических проявлений, включающий симптомы кишечной и аллерготоксической форм. Описываются поражения слизистой оболочки мочевого пузыря с дизурическими явлениями.
- Полиморфизм клинических проявлений стронгилоидоза обусловливает большие сложности в проведении дифференциальной диагностики.
Хроническую стадию инвазии необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Для стронгилоидоза, сопровождающегося деструктивными изменениями в желудке и двенадцатиперстной кишке, характерны: - упорное, длительное течение без выраженной сезонности обострений;
- частое снижение кислотности желудочного содержимого;
- инфильтрация пораженных участков слизистой оболочки кишки эозинофилами (уточняется при биопсии);
- эозинофилия.
Дифференциальная диагностика миграционной стадии такая же, как аскаридоза и анкилостомидозов. Аскаридоз в миграционной стадии от стронгилоидоза отличает отсутствие ранних кожных проявлений на стопах и пальцах. При анкилостомидозах анемия развивается уже на ранних стадиях (в отличие от стронгилоидоза).
Методы диагностики стронгилоидоза
Общеклинические исследования
- При исследовании крови наиболее характерным (иногда единственным) проявлением стронгилоидоза является эозинофилия. Наиболее отчетлива она в ранней (миграционной) фазе и при аллерготоксической форме (достигает 40 %), менее выражена в поздней (хронической, кишечной) фазе, не сопровождающейся явлениями аутоинвазии. В поздней фазе могут развиться умеренная анемия, увеличиться СОЭ.
При поражении слизистой оболочки мочевого пузыря могут возникать альбуминурия, гематурия, в моче обнаруживают личинки паразитов.
Биохимические исследования
- Позволяют обнаружить диспротеинемию, иногда – повышение уровня билирубина, нарушение антитоксической функции печени.
Специфическая диагностика (микроскопия)
- Достоверным доказательством стронгилоидоза служит обнаружение личинок паразита в исследуемом материале (мокрота, дуоденальное содержимое, фекалии).
Серологические методы
- Основаны на определении антител к Strongyloides stercoralis .