Под бесплодием понимается отсутствие в течение 1 года и более беременности у женщины в сексуально-активной паре, не использующей противозачаточные средства (ВОЗ). Приблизительно 15% сексуально активных пар не достигают беременности в течение 1 года и обращаются за помощью по этому поводу. В конечном счете 5% пар остаются бездетными, несмотря на попытки лечения. У половины (50%) бездетных пар бесплодие связано с «мужским фактором», проявляющимся отклонениями в параметрах эякулята. В ряде случаев женщина с хорошей способностью к зачатию может компенсировать субфертильность мужчины, поэтому обычно бесплодие проявляется при снижении фертильности у обоих партнеров. Фертильность мужчин может снижаться под влиянием следующих факторов:

• Врождённые или приобретенные аномалии мочеполовых органов,
• Инфекции мочеполовой сферы,
• Эндокринные нарушения,
• Иммунологические факторы,
• Генетические отклонения,
• Повышение температуры мошонки (варикоцеле).

По меньшей мере в 30-40% случаев причинный фактор мужского бесплодия не выявляется !

 

Факторы, связанные с мужским бесплодием (%)

Идиопатическое мужское бесплодие	31
Варикоцеле	15
Гипогонадизм	8,9
Урогенитальные инфекции	8,0
Крипторхизм	7,8
Нарушения семяизвержения и сексуальные факторы (ЭД, гипоспадии)	5,9
Другие нарушения	5,5
Иммунологические факторы	4,5
Общие и системные заболевания	3,1
Обструкция	1,7

Прогностические факторы мужского бесплодия

• Длительность бесплодия;
• Первичное или вторичное бесплодие;
• Данные спермограммы;
• Возраст и фертильность партнерши.

Целью комплексной диагностики фертильности у мужчин является всесторонняя оценка состояния сперматогенеза, а также факторов, отрицательно  влияющих на него. То есть, алгоритм диагностики представляет собой комплекс лабораторно-диагностических тестов, последовательно  исключающий по возможности все известные, значимые и доступные для исследования факторы мужской инфертильности.
Диагностический поиск начинается с исследования эякулята (спермограмма), для синдромной оценки основных его показателей. Оценка спермограммы является основным диагностическим критерием мужского бесплодия, поэтому важной задачей уролога-андролога является тщательный инструктаж пациента по подготовке к сдаче спермы:

• Воздержание от сексуальных контактов в течении 3-5 дней.
• В период подготовки не следует употреблять спиртные напитки, лекарственные препараты, курить, посещать саун.
• Сперму можно собрать путем мастурбации или прерванного сексуального контакта (важно – не допускать потери части спермы вне контейнера).
  
  

АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ
В случаях определения нормальных показателей спермограммы (ВОЗ, 2010), повторное исследование эякулята проводить не рекомендуется.

 

Если имеются отклонения от нормы по крайней мере 2-х показателей спермы, то это является показанием продолжить андрологическое обследование

Важно различать следующие понятия для описания отклонений от нормативных показателей эякулята:

• Олигозооспермия: < 15 млн. сперматозоидов в 1 мл;
• Астенозооспермия: < 32% подвижных сперматозоидов;
• Тератозооспермия: < 4% сперматозоидов нормальной формы.

Довольно часто все 3 параметра встречаются вместе (ОАТ-синдром). В случаях выраженного ОАТ-синдрома (< 1 млн. сперматозоидов), как при азооспермии, отмечается высокая встречаемость обструкции семенных путей (1-, 2-х сторонней), а также генетических аномалий.

Инфекции добавочных мужских половых желез
Инфекции урогенитального тракта у мужчин относятся к числу потенциально курабельных заболеваний при мужском бесплодии. В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают уретрит, простатит, орхит и эпидидимит. Все они объединены общим понятием – инфекции добавочных мужских половых желез (MAGIs). Однако не существует прямых данных, подтверждающих отрицательное влияние инфекций на качество эякулята и фертильность мужчин.

Уретрит
Наиболее частыми возбудителями инфекций, передающихся половым путем (ИППП) и вызывающих уретрит, являются Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum и Neisseria gonorrhoea. Влияние уретрита на качество эякулята и фертильность не доказано, так как последний контаминируется материалом из пораженной уретры. Отрицательное влияние микроорганизмов, передающихся половым путем, на сперму все еще обсуждается. Мужская фертильность может нарушаться в результате образования стриктур уретры, расстройств эякуляции, развития разного уровня обструкции эякуляторного тракта. Обструкция может развиться как следствие стриктуры мочеиспускательного канала или в виде очага поражения в задней уретре в области семенного бугорка. В обоих случаях возникают расстройства эякуляции и обструкция дистальных (высоких) отделов семенного тракта.

Простатит
Простатит – наиболее распространенное урологическое заболевание у мужчин моложе 50 лет. Для исследования состояния предстательной железы мы предлагаем выполнять 4-хстаканную пробу, которая признана “золотым стандартом” топической диагностики. Правильная интерпретация результатов этой пробы, помогает установить этиологию инфекционно-воспалительного процесса, уровень поражения, а также степень отрицательного его влияния на фертильность.

Качество эякулята
Сегодня активно обсуждается отрицательное влияние хронического простатита на количество, подвижность и морфологию сперматозоидов. Все исследования показывают противоречивые результаты и не подтверждают негативного влияния хронического простатита на параметры качества сперматозоидов.
Эластаза в семенной плазме служит биохимическим индикатором активности полиморфноядерных лейкоцитов в эякуляте, считается, что верхняя граница нормы (пороговая концентрация) эластазы составляет приблизительно 600 нг/мл. Различные цитокины вовлечены в процесс воспаления и могут влиять на функции сперматозоидов. В ряде исследований изучалась связь между уровнями интерлейкина (ИЛ), лейкоцитов и функциями сперматозоидов: корреляций не обнаружено. Следует отметить, что предстательная железа является основным органом продукции ИЛ-6 в семенной плазме. Цитокины, особенно ИЛ-6, играют важную роль в процессах воспаления добавочных мужских желез. Однако увеличение уровней цитокинов прямо не связано с числом лейкоцитов в секрете предстательной железы. Индикаторами нарушения характера нормальной секреции предстательной железы являются: снижение уровня лимонной кислоты, фосфатазы, фруктозы, цинка и активности α-глутамилтрансферазы. Снижение концентрации фруктозы отражает нарушение функции семенных пузырьков.

Микробиологические находки
После исключения уретрита и цистита наличие пероксидаз-положительных лейкоцитов в количестве > 10⁶  на 1 мл эякулята свидетельствует о воспалительном процессе в добавочных мужских половых железах. В этих слкчаях проводится бактериологический анализ на наиболее часто втречающиеся уропатогены, и особенно на грам-отрицательные бактерии. Концентрация бактерий в количестве больше 10³ КОЕ/мл в эякуляте свидетельствует о значительной бактериоспермии. Ureaplasma urealyticum обладает патогенными свойствами только при высокой концентрации (более 10³ КОЕ/мл эякулята). Такие концентрации уреаплазмы обнаруживаются не более, чем в 10% случаев.

Лейкоциты в семенной плазме
Клиническое значения повышения лейкоцитов в эякуляте противоречиво. Хотя лейкоцитоспермия (пиоспермия) является признаком воспаления, она не всегда ассоциирована с бактериальной или вирусной инфекцией. Более ранние исследования показали, что повышение количества лейкоцитов в эякуляте не служит истинной причиной мужского бесплодия.

Антитела к сперматозоидам
Определение антител плазмыкрови к антигенам сперматозоидов при обследовании по поводу бесплодия у мужчин имеет небольшую ценность. В более ранних сообщениях указывалось на связь между высоким уровнем антител к сперматозоидам в плазме крови и НБП. Тем не менее, за исключением подозрения на хламидийную инфекцию, только наличие в анамнезе вазэктомии ассоциировано с образованием антител.

Исследование репродуктивных гормонов
C этой целью мы рекомендуем определять уровни тестостерона, общей и свободной фракций (tТ и fТ), фолликулостимулирующего (FSH), лютеинизирующего (LH) гормонов, пролактина (PL) и эстрадиола (Е). Все перечисленные гормоны относятся к группе макрорегуляторов сперматогенеза. Показанием для оценки гормонального статуса являются олигоастенозооспермия, снижение сексуальной активности, эндокринная патология, в частности, гипогонадизм.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ФЕРТИЛЬНОСТЬ
Андрологи, практикующие в сфере репродуктивной андрологии, должны владеть знаниями о генетических основах мужской инфертильности на уровне, достаточном для формирования обоснованных рекомендаций бесплодным парам, желающим иметь детей и обратившимся по этому поводу. Мужчинам со сниженным числом сперматозоидов должен быть предоставлен обоснованный шанс отцовства с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), интрацитоплазматической инъекции сперматозоида и получения сперматозоидов из придатка яичка или ткани яичка в случае азооспермии. У бесплодных мужчин в сперматозоидах часто обнаруживаются анеуплоидия, другие генетические изменения и повреждение ДНК, что определяет возможность передачи генетических изменений потомству.

Хромосомные аберрации
Частота хромосомных аномалий у бесплодных мужчин составляет – 5,8%,  при этом, изменения в Y-хромосоме встречаются в 4,2%, а отклонения в аутосомных хромосомах в 1,5%. Чем тяжелее тестикулярная недостаточность, тем выше встречаемость хромосомных аббераций. У пациентов с концентрацией сперматозоидов < 10х10⁶/мл в 10 раз чаще (4%), по сравнению с общей популяцией, встречаются нарушения аутосомных хромосом преимущественно структурного характера. Наибольший риск выявления хромосомных аберраций отмечается у мужчин с азооспермией. На основании частоты встречаемости хромосомных аббераций у пациентов с различной концентрацией сперматозоидов кариотипирование рекомендуется проводить мужчинам с азооспермией и с олигозооспермией при концентрации сперматозоидов < 10х10⁶/мл. При наличии семейного анамнеза рецидивирующих абортов, задержки умственного развития рекомендовано проведение анализа кариотипа независимо от концентрации сперматозоидов.

Мутации, сцепленные с Х-хромосомой, и мужское бесплодие
У каждого мужчины есть только одна (1) Х-хромосома. При Х-сцепленном типе наследования мутации клинически проявляются у мужчин, но в дальнейшем передаются только дочерям. Синдром Каллмана – наиболее частая патология, ассоциируемая с мужским бесплодием и имеющая Х-сцепленный рецессивный тип наследования. Для пациентов с данным синдромом, характерны гипогонадотропный гипогонадизм и аносмия, кроме этого могут иметь место и другие клинические проявления: лицевая асимметрия, волчья пасть, монохромазия, глухота, крипторхизм и аномалии развития надпочечников.

Лёгкая форма синдрома нечувствительности к андрогенам (ЛСНА)
Ген рецептора андрогенов (АР) располагается на длинном плече Х-хромосомы. Мутации этого гена могут привести к различным формам синдрома нечувствительности к андрогенам (СНА) – от лёгкой до полной нечувствительности. При вышеприведенных тяжелых формах нечувствительности к андрогенам отсутствует риск передачи генетических нарушений в связи с тем, что такие мужчины не могут иметь биологических детей. У пациентов с ЛСНА мужское бесплодие – первичное, и иногда единственное клиническое проявление. Дефекты гена АР, вызывающие бесплодие при отсутствии каких-либо других клинических проявлений, – редкая форма болезни.  

Y-хромосома и мужское бесплодие

• Делеции Y-хромосомы не встречаются у мужчин с нормоспермией, поэтому очевидным является её негативное влияние на сперматогенез;
• Делеции Y-хромосомы наиболее часто встречаются у мужчин с азооспермией (8–12%),  далее у мужчин с олигозооспермией (7%);
• Делеции крайне редко обнаруживаются у мужчин с концентрацией сперматозоидов > 5 млн/мл (около 0,7%);
• Делеции наиболее часто возникают в субрегионе AZFc (приблизительно 65–70%),  далее – в субрегионах AZFb и AZFb+c или AZFa+b+c (25–30%), в то время как делеции в субрегионе AZFa встречаются значительно реже (5%); Полная делеция субрегионов AZFa и AZFb связана с тяжелым тестикулярным фенотипом, синдромом клеток Сертоли и сперматогенным блоком соответственно. Полная делеция субрегиона AZFc приводит к различному фенотипу, от азооспермии до олигозооспермии;
• Классическая делеция AZF не связана с повышенным риском крипторхизма или рака яичка.

Показания для скрининга AZF-делеций основываются на количестве сперматозоидов и включают в себя азооспермию и тяжелую олигозооспермию (< 5 млн сперматозоидов/мл эякулята). При использовании ИКСИ у мужчин с ОА нет необходимости в проведении скрининга для выявления микроделеции, так как сперматогенез не должен быть нарушен. Для пациентов с тяжелыми нарушениями сперматогенеза (концентрация сперматозоидов < 5 млн/эякулят) рекомендуется выполнять скрининг для выявления микроделеции Yq и в диагностических, и в лечебных целях. Более того, это имеет важное значение для генетического консультирования. Если микроделеции AZFa или AZFb Y-хромосомы обнаружены, не следует выполнять процедуры по выделению сперматозоидов, так как шанс их обнаружения чрезвычайно низок. Доказано, что gr/gr-делеции являются значительным фактором риска нарушения сперматогенеза, однако требуются дальнейшие доказательства прогностической значимости gr/gr в развитии герминогенных опухолей яичка.
Если мужчина с микроделециями Y-хромосомы и его партнерша хотят воспользоваться ИКСИ, их следует осведомить о том, что микроделеции наследуются сыновьями, но не дочерьми. У сына, который наследует микроделецию Y-хромосомы от отца, будут нарушения фертильности, так как полная делеция AZF не встречается у мужчин с нормозооспермией.

Мутации при муковисцидозе и мужское бесплодие
Основной причиной муковисцидоза служат мутации гена белка CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) – трансмембранного регулятора муковисцидоза. Муковисцидоз – одно из наиболее частых в европейской популяции наследственных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом передачи; 4% больных муковисцидозом являются носителями мутации гена – CFTR. Этот ген локализуется на коротком плече 17-й хромосомы. Он кодирует мембранный белок, который функционирует как ионный канал, одновременно оказывая влияние на формирование семявыбрасывающих протоков, семенных пузырьков, семявыносящих протоков и дистальных 2/3 придатков яичек. С мутацией гена CFTR ассоциировано врожденное двустороннее отсутствие семявыносящего протока (ВДОСП, CBAVD – Сongenital bilateral absence of the vas deferens). У каждого 2-го пациента с ВДОСП отмечаются заболевания верхних дыхательных путей. Клинически отсутствие семявыносящих протоков часто не выявляется, поэтому для исключения ВДОСП всех пациентов с азооспермией следует очень тщательно обследовать, особенно мужчин с объёмом спермы < 1,5 мл и pН < 7. В случае выявления у мужчины ВДОСП важно проверить его и его партнёршу на наличие мутаций муковисцидоза. Если женщина будет являться носителем мутации гена CFTR, пара должна очень тщательно взвесить необходимость использования спермы мужа для ИКСИ, поскольку шанс рождения ребенка с муковисцидозом составит 25%, если ребенок будет гетерозиготным и 50% – если гомозиготным носителем. Если у партнёрши искомые мутации не выявлены, шанс наличия у неё неизвестной ранее мутации составляет приблизительно 0,4%. При таких обстоятельствах вероятность рождения ребенка с муковисцидозом от гетерозиготного партнера составляет 1:410. Когда оба партнера являются носителями генетических дефектов (например, мутации гена, вызывающего муковисцидоз), вероятность того, что у ребенка разовьётся клиническое проявление патологии и наступит смерть в раннем возрасте после нескольких лет болезни, может достигать 50%. Тем не менее ряд клиницистов и персонал клиник, занимающихся лечением бесплодия, признают неэтичной ситуацию, когда интересы общества, связанные с обязанностями по отношению к будущему ребенка, перевешивают пожелания конкретной пары. Если противоречия подобного рода разрешаются консенсусом, то интересы будущего ребенка, по всей видимости, должны иметьприоритет над интересами пары.

Рекомендации	Степень докзательности рекомендаций
Стандартный анализ кариотипа следует выполнять всем мужчинам с нарушениями сперматогенеза (< 10 млн сперматозоидов/мл), которые обращаются к методу оплодотворения in vitro путем внутрицитоплазматического введения сперматозоидов (ИКСИ).	В
Мужчинам с синдромом Клайнфельтера с возрастом может понадобиться применение андрогензаместительной терапии.	В
Все мужчины с синдромом Клайнфельтера, которым была выполнена биопсия яичка с целью выделения сперматозоидов, в последующем нуждаются в длительном наблюдении за эндокринным статусом.	В
Мужчинам с тяжелыми нарушениями сперматогенеза (< 5 млн сперматозоидов/мл) настоятельно рекомендуется выполнять тест на микроделеции Yq.	В
Если у мужчины выявлены структурные аномалии семявыносящего протока (билатеральное отсутствие семявыносящего протока, унилатеральное отсутствие семявыносящего протока), важно исключить наличие у него и партнерши мутаций гена, вызывающего муковисцидоз (CFTR).	А
Генетическое консультирование является обязательным как для пар, у которых при клиническом или генетическом обследовании были найдены генетические дефекты, так и для пациентов, которые могут быть потенциальными носителями наследственных болезней.	А

АЗООСПЕРМИЯ: КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
В зависимости от происхождения азооспермию разделяют на обструктивную, вызванную нарушением проходимости семявыносящих путей, и необструктивную,связанную с тестикулярной недостаточностью.

ОБСТРУКТИВНАЯ АЗООСПЕРМИЯ
Обструктивная азооспермия (ОА) – отсутствие сперматозоидов и герминогенных клеток в эякуляте и постэякуляторной моче, в связи с двусторонней обструкцией семявыносящих протоков. ОА встречается реже, чем необструктивная азооспермия (НОА) и наблюдается у 15–20% мужчин с азооспермией.

Состояние	Врождённые причины	Приобретенные причины
Обструкция на уровне придатка яичка	Идиопатическая обструкция на уровне придатка яичка	Постинфекционная (эпидидимит). Послеоперационные кисты придатка яичка.
Обструкция на уровне семявыносящего протока	Врождённое отсутствие семявыносящих  протоков	Поствазэктомическая Послеоперационная (ятрогенная: грыжа, операции на мошонке).
Обструкция на уровне семявыбрасывающего протока	Кисты предстательной железы (кисты мюллеровых протоков)	Послеоперационная (операции на шейке мочевого пузыря). Постинфекционная.

У мужчин с ОА яички обычно нормальных размеров, уровень ФСГ также в норме. При осмотре можно обнаружить увеличенные в размерах уплотненные придатки яичек. Иногда семявыносящие протоки могут отсутствовать вследствие врожденных причин или оперативных вмешательств в паховой области или на мошонке. Чаще нарушение проходимости у мужчин с первичным бесплодием обнаруживается на уровне придатка яичка; другими уровнями обструкции могут быть семявыносящие и семявыбрасывающие протоки. У 25% мужчин с предполагаемой обструкцией не удается обнаружить сперматозоиды в придатке яичка, что отражает вероятность интратестикулярной обструкции.

Интратестикулярная обструкция
Интратестикулярная обструкция составляет 15% всех ОА. Чаще встречаются приобретенные (например, поствоспалительные или посттравматические обструкции), нежели врожденные формы (например, нарушение соединения сети яичка rete testis и выносящих протоков). Приобретенные формы более характерны для нарушений проходимости на уровне придатков яичек и семявыносящих протоков.

Обструкция на уровне придатка яичка
Чаще всего ОА обусловлена обструкцией на уровне придатка яичка и наблюдается у 30–67% мужчин с азооспермией и снижением уровня ФСГ в 2 раза по сравнению с нормой.Врожденная обструкция на уровне придатка яичка чаще всего манифестирует как ВДОСП (врожденное двусторонее отсутствие семявыносящих протоков), которое в 82% случаях ассоциировано как минимум с одной мутацией гена муковисцидоза. ВДОСП часто сочетается с отсутствием дистальной части придатка яичка и агенезией семенных пузырьков. Другие врожденные формы обструкции (например, нарушение связи между выносящими канальцами и телом придатка яичка, агенезия/атрезия короткой части придатка яичка) встречаются более редко.
Врожденные формы обструкции на уровне придатков яичек часто ассоциированы с хроническими синопульмональными инфекциями (синдром Юнга), при которых обструкция возникает из-за механической блокады детритом просвета проксимального отдела придатка яичка.
Приобретенные формы ОА носят вторичный характер и являются следствием острых (например, гонококкового) или субклинических форм (например, хламидиозного) эпидидимита, наблюдаются чаще, чем врожденные. Острые или хронические травмы могут приводить к повреждению придатка яичка.
Азооспермия также может быть вызвана хирургическим вмешательством на придатке яичка, например удалением кисты. Вторичное нарушение проходимости на уровне придатка яичка как результат длительно текущей обструкции в дистальных отделах может быть рассмотрено в случае планируемого хирургического восстановления семявыносящих протоков.

Обструкция на уровне семявыносящих протоков
Непроходимость на уровне семявыносящих протоков является самой частой причиной приобретенной ОА после вазэктомии с целью хирургической контрацепции и возможным последующим повреждением герминогенных клеток и фиброзом. Приблизительно 2–6% мужчин после хирургической контрацепции обращаются за восстановлением проходимости семявыносящих протоков. У пациентов, которым ранее выполнялась вазовазостомия, в 5–10% случаев развивается обструкция на уровне придатков яичек в результате разрыва канальцев, что обязательно требует выпонения эпидидимовазостомии. Обструкция семявыносящего протока также может являться осложнением операций по поводу паховых грыж. Полипропиленовая сетка, применяемая при герниопластике, может вызывать фибропластический ответ в окружающих тканях с вовлечением или полной облитерацией семявыносящих протоков.
Наиболее частая врожденная причина обструкции семявыносящих протоков (ВДОСП) – часто сопровождается муковисцидозом. Односторонняя агенезия или частичный дефект семявыносящего протока ассоциируется с аномалиями контралатерального протока или агенезией почек в 80 и 26% случаев соответственно. Обструкции на уровне дистальной части семявыносящего протока включают ВДОСП и случайное повреждение семявыносящегопротока при выполнении герниопластики.

Обструкция на уровне семявыбрасывающих протоков
Обструкция на уровне семявыбрасывающего протока наблюдается приблизительно у 1–3% мужчин с ОА. Эти обструкции могут быть следствием воспаления или сдавления кистами. Обструкции из-за кист обычно носят врожденный характер (например, киста мюллерова протока или киста мочеполового синуса/семявыбрасывающего протока) и локализуются в медиальной части простаты между семявыбрасывающими протоками. В мочеполовом синусе измененные один или оба семявыбрасывающих протока опорожняются в кисту, тогда как при аномалиях мюллерова протока семявыбрасывающие протоки смещены латерально и сдавлены кистой. Парамедианные или латеральные внутрипростатические кисты – кисты вольфовых протоков – редкая патология в клинической практике. Поствоспалительные обструкции семявыбрасывающего протока носят вторичный характер и являются следствием острого, подострого или хронического уретропростатита. Врожденные или приобретенные полные обструкции семявыбрасывающих протоков зачастую сопровождаются небольшим объемом эякулята, уменьшением уровня или отсутствием семенной фруктозы и кислым pH семенной плазмы. Семенные пузырьки обычно расширены (переднезадний диаметр > 15 мм).

Функциональная обструкция дистальной части семявыносящих протоков
Функциональная обструкция дистальной части семявыносящих протоков может быть связана с локальной нейропатией. Это патологическое состояние часто ассоциируется с уродинамическими расстройствами, так как наблюдаются ампуловезикальная атония или повышение давления в семявыбрасывающем протоке, подтверждаемое данными вазографии. Функциональные нарушения проходимости в дистальной части семявыносящих протоков отмечаются при ювенильном сахарном диабете и поликистозной болезни почек; однако в большинстве случаев какой-либо общей патологии обнаружить не удается. Результаты анализа эякулята варьируют между азооспермией, криптозооспермией и тяжелой формой OAT-синдрома (ОлигоАстеноТератозооспермия). На наличие обструктивной азооспермии указывают следующие признаки:

• объём по крайней мере 1 яичка > 15 мл (хотя при ОА в сочетании с частичной тестикулярной недостаточностью могут обнаруживаться и меньшие по объёму яички);
• увеличенный и уплотненный придаток яичка;
• узелки в придатке яичка или в семявыносящих протоках;
• отсутствие или частичная атрезия семявыносящего протока;
• признаки уретрита;
• изменения в предстательной железе.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2010) необходимо проведение по крайней мере 2-х анализов эякулята с интервалом в 2–3 мес. Наличие эякулята в объёме < 1,5 мл, кислой среды (pH < 7) и низкий уровень в ней фруктозы говорят о возможной обструкции семявыбрасывающего протока или ВДОСП. Если объём эякулята незначительный, следует провести исследование анализа мочи на наличие сперматозоидов после эякуляции. Их обнаружение в моче подтвердит нарушение проходимости семявыбрасывающего протока. Отсутствие сперматозоидов и незрелых герминогенных клеток в эякуляте позволяет предполагать наличие обструкции на уровне проксимальной или дистальной части семявыносящего протока. Обнаружение живых сперматозоидов в осадке посторгазменной мочи создает терапевтические предпосылки для экстракорпорального оплодотворения.

Уровни гормонов
Уровень ФСГ в сыворотке крови может быть нормальным, что не исключает тестикулярную природу азооспермии (например, нарушение сперматогенеза). У 40% мужчин с первичными нарушениями сперматогенеза уровень ФСГ находится в пределах нормы. Уровень ингибина В имеет более высокую прогностическую ценность в отношении состояния сперматогенеза.

НЕОБСТРУКТИВНАЯ АЗООСПЕРМИЯ
Тестикулярная недостаточность и, как следствие, сперматогенные нарушения, вызываются любыми причинами, за исключением заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и обструкции мужских половых путей. Это наиболее частая форма снижения мужской фертильности. Тестикулярная недостаточность имеет различную этиологию, но проявляется клинически как тяжелая OAT или необструктивная азооспермия (НОА). После аспирации сперматозоидов из яичка (при наличии НОА), жизнеспособные спермии обнаруживаются в 60% случаев. Также этих мужчин следует направлять на медико-генетическое консультирование.

Причины тестикулярной недостаточности

Врожденные патологии	Анорхия Врожденные факторы (дисгенезия яичек) Генетические аномалии (аномалии кариотипа, включая синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы, другие генные мутации)
Приобретенная патология (травма, перекрут яичка, операции)	Последствия воспалительного процесса (орхит) Действие экзогенных факторов (лекарственные препараты, облучение, цитотоксические лекарства, высокие температуры) Системные заболевания (цирроз печени, почечная недостаточность) Хирургические операции, которые могут нарушить кровоснабжение яичек Варикоцеле
Идиопатические формы	Неизвестная этиология

При анализе эякулята определяется нормальный объём и отсутствие сперматозоидов.

Исследование уровня гормонов
Обычно у мужчин с тестикулярной недостаточностью присутствует гипергонадтропный гипогонадизм (высокий уровень фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, иногда в сочетании с низким уровнем тестостерона. Уровень ФСГ коррелирует с числом сперматогоний.

• При отсутствии сперматогоний или при значительном снижении их числа уровень ФСГ обычно повышен.
• При нормальном числе сперматогоний, но при полной блокаде сперматоцитов или сперматид уровень ФСГ находится в пределах нормальных значений.

В определенных случаях по уровню ФСГ не точно прогнозируется состояние сперматогенеза. Последние научные данные показывают сильную корреляцию между низким уровнем ингибина В и поражением сперматогенной ткани.

Крипторхизм и фертильность
У мужчин, в анамнезе которых был крипторхизм, часто обнаруживают нарушения в спермограмме. Хирургическое лечение в течении первых 2-х лет положительно сказывается на последующей фертильности. При одностороннем крипторхизме в анамнезе отцовство достигается практически также, как и у мужчин без крипторхизма: в 89,7% и 93,7% соответственно.
У мужчин с одностороннем крипторхизмом наступление отцовства не зависит от возраста пациента, предоперационной локализации яичка и его размеров. Тем не менее, наличие в анамнезе одностороннего крипторхизма может приводить к снижению фертильности. Время наступления беременности в этом случае удлиняется. У мужчин с билатеральным крипторхизмом олигозооспермия наблюдается пости в 31% случаев, а азооспермия – в 42%. При двустороннем крипторхизме отцовство наступает в 35-53% случаев.

Орхит, эпидидимит и фертильность
Хроническое воспаление в семенных канальцах нарушает нормальные процессы сперматогенеза и изменяет качество и количество сперматозоидов. Орхит может стать причиной блокировки сперматогенеза (“сперматогенный арест”), который в большинстве случаев носит обратимый характер. Орхит, как осложнение эпидимического паротита, может приводить к двусторонней (необструктивной) атрофии яичек и тестикулярной азооспермии. При анализе по поводу гранулематозного орхита обнаруживаются антиспермальные антитела в сыворотке крови. Наиболее серьёзными последствиями билатерального эпидидимита является развитие стеноза эпидидимального протока, редукция числа сперматозоидов и азооспермия.

Герминогенные опухоли яичек (ГОЯ) и фертильность
У мужчин с ГОЯ качество эякулята снижается ещё до того, как диагностируется опухоль. Вдобавок, к нарушениям сперматогенеза у пациентов с ГОЯ отмечается дисфункция клеток Лейдига, причём и в контрлатеральном яичке.

Источник:
Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU, 2010), Всемирной организации здравоохранения (2010)

Рекомендации основаны на систематическом обзоре литературы, доступной в Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials и списках литературы, цитированной в научных статьях и обзорах.