Метаболический синдром (МС) – комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия. Объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома – первичная инсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия. Среди больных с метаболическим синдромом смертность от ИБС в 23 выше, чем в общей популяции. Основные компоненты метаболического синдрома:

• абдоминально-висцеральное ожирение
• инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ)
• дислипидемия (липидная триада)
• артериальная гипертония
• нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2 типа
• ранний атеросклероз/ИБС
• нарушения гемостаза
• гиперурикемия и подагра
• микроальбуминурия
• гиперандрогения.

Практически все составляющие метаболического синдрома являются установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а их сочетание многократно ускоряет их развитие. Разумеется, не все компоненты метаболического синдрома встречаются одновременно. Каким фенотипом проявится метаболический синдром, зависит от взаимодействия генетических и внешнесредовых факторов. Сочетания отдельных компонентов могут рассматриваться в рамках метаболического синдрома только при наличии ИР. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия являются основными факторами, ведущих к развитию СД 2 типа, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью (подробнее см. в разделе молекулярно-генетическая диагностика).

Дислипидемия при абдоминально-висцеральном ожирении характеризуется:

• повышением уровня СЖК
• гипертриглицеридемией
• снижением ХЛ ЛВП
• повышением ХЛ ЛНП
• повышением уровня аполипопротеина В
• увеличением соотношения ХЛ ЛНП/ХЛ ЛВП
• выраженным постпрандиальным подъемом уровня липопротеинов, богатых триглицеридами.

Наиболее частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме является липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ХЛ ЛВП и повышения фракции ЛНП. При наличии такой триады у пациентов без СД 2 типа увеличивает риск развития коронарной болезни сердца в 35 раз.

Гормональные нарушения при висцерально-абдоминальном ожирении:

• повышение кортизола
• повышение тестостерона и андростендиона у женщин
• снижение прогестерона
• снижение тестостерона у мужчин
• снижение соматотропного гормона
• повышение инсулина
• повышение норадреналина

Диагностические критерии метаболического синдрома
Распространенность МС изменяется как внутри популяций, так и между популяциями в зависимости от используемой системы критериев. Помимо этого, распространенность МС увеличивается с возрастом и является гендерзависимой. Хотя инсулинорезистентность (ИР) является ключевым признаком МС, только WHO и EGIR включают ИР в диагностические критерии, и только IFD включает в оценку критериев МС окружность талии (ОТ) как обязательный компонент (см. таблицу).

Критерии	World Health Organisation (WHO)	National Cholesterol Education Program (NSEP)	International Diabetes Federation (IDF)
	Гипергликемия/ИР + 2 или более критериев	Три или более критериев	Абдоминальное ожирение +  2 или более критериев
Абдоминальное ожирение	ОТ/ОБ > 0,9 (мужчины) > 0,85 (женщины)	ОТ (европейцы): ≥ 102 см (мужчины) ≥ 88 см (женщины)ОТ (азиаты): ≥ 90 см (мужчины) ≥ 80 см (женщины)	ОТ (арабы): ≥ 94 см (мужчины) ≥ 80 см (женщины)ОТ (Южная Африка, Китай, Южная, Центральная Америка): ≥ 90 см (мужчины) ≥ 80 см (женщины)
Гипергликемия	ИР: диабет, нарушение толерантности  к глюкозе	Уровень глюкозы натощак ≥ 5,6 мМ/л	Уровень глюкозы натощак ≥ 5,6 мМ/л или диабет 2-го типа
Дислипидемия	ТГ ≥1,7 мМ/л ХС ЛПВП: ≤ 0,9 мМ/л (мужчины) ≤1,0 мМ/л (женщины)	ТГ ≥1,7 мМ/л или терапия гипертриглицеридемии ХС ЛПВП: ≤ 1,0 мМ/л (мужчины) ≤1,3 мМ/л (женщины) или терапия гиперхолестеринемии	ТГ ≥1,7 мМ/л или терапия гипертриглицеридемии ХС ЛПВП: ≤ 1,0 мМ/л (мужчины) ≤1,3 мМ/л (женщины) или терапия гиперхолестеринемии
Артериальное давление	> 140/90 мм рт.ст.	> 130/85 мм рт.ст. или медикаментозная коррекция АГ	> 130/85 мм рт.ст. или медикаментозная коррекция АГ
Другое	Микроальбуминурия  > 20 мкг/мин

 NB!  Выявляемость МС зависит от используемых диагностических критериев

 В настоящее время отмечается отсутствие согласованности в различных определениях МС. Критерии МС имеют много общего, но они также содержат различия, которые могут на первый взгляд казаться поверхностными. Например, абдоминальное ожирение у мужчин по критериям WHO определяется по показателю индекса массы тела (ИМТ) > 30 кг/м² или отношению окружности талии к окружности бедер > 0,9, тогда как по критериям NCEP окружность талии для установления такого диагноза должна быть > 102 см, а по диагностическим критериям EGIR и IDF – > 94 см.

Методы выявления метаболического синдрома
Диагностика МС заключается в направленном выявлении у обследуемого пациента комплекса факторов, сочетание которых сопряжено с высоким суммарным риском развития заболеваний, обусловленных атеросклерозом, цель диагностики – своевременная профилактика этих заболеваний. Методом ранней диагностики МС, в том числе его латентных форм является выявление 3-х вариантов сочетания его обязательных компонентов:

• избыточной массы тела, АГ и изолированной умеренной гиперлипидемии
• избыточной массы тела, АГ и комбинированной дислипопротеидемии
• ИНСД или нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и абдоминального ожирения.

Сочетание 3-х этих обязательных факторов свидетельствует о наличии у пациента глубоких метаболически взаимосвязанных атеротромботических нарушений.

Количественные критерии метаболического синдрома:

• Сочетание АГ (АД >140/90 мм рт. ст.) с избыточной массой тела, даже умеренно выраженной (ИМТ 25-30 кг/м² при ОТ – 94 см у мужчин и 80 см – у женщин, что свидетельствует об абдоминальном отложении жира), или с выраженным ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м²) и хотя бы одним из проявлений даже умеренно выраженной изолированной гиперлипидемии (ХС 5,0 ммоль/л или ТГ 2,0 ммоль/л).
• Сочетание избыточной массы тела (ИМТ>25 кг/м²) с АГ и комбинированной дислипидемией (ХС ≥5,0 ммоль/л, ТГ ≥2,0 ммоль/л; ХС ЛВП ≤ 1,0 ммоль/л).
• Сочетание ИНСД или НТГ с абдоминальным ожирением.

В обязательный комплекс обследования каждого пациента, у которого выявлены ранние маркеры метаболического синдрома, входят:

• Анализ сыворотки крови на уровень ХС, ТГ, ХС ЛВП, ХС ЛНП.
• Тест на толерантность к нагрузке глюкозой и оценка суммарного риска развития ИБС с помощью любых доступных таблиц или программ.

Целесообразно использовать высокоинформативный маркер инсулинорезистентности – соотношение между глюкозой (в мг/дл) и инсулином (в мкЕд/мл) в плазме крови натощак. Значение <6,0 является признаком инсулинорезистентности, обеспечивающим правильность классификации в 71% случаев.

• Мониторирование АД.

Выраженность каждого из факторов, входящих в понятие МС, может нерезко отличаться от нормы, т.е. иметь пограничные значения, но если эти факторы сочетаются, их комплекс свидетельствует о нарушении цепи метаболических реакций, усугубляющих развитие атеросклероза.

Группы повышенного риска возникновения метаболического синдрома

• Пациенты с любыми проявлениями ИБС или других атеросклеротических заболеваний.
• Пациенты с любыми проявлениями инсулинорезистентности, ИНСД или нарушенной толерантности к глюкозе.
• Здоровые люди, у которых при профилактическом обследовании выявлена 1 из 3-х комбинаций ранних проявлений метаболического синдрома или его латентная форма.
• Близкие родственники больных с ранними (у мужчин – до 55 лет, у женщин – до 65 лет) проявлениями атеросклеротических заболеваний.

Уровни липидов в крови, обусловливающие риск возникновения ИБС и панкреатита у взрослых лиц

Показатель, ммоль/л	Референтные значения	Пограничные значения высокого риска ИБС	Высокий риск ИБС	Высокий риск панкреатита
Общий ХС	<5,2	5,2-6,2	>6,2	–
ХС ЛПНП	<3,4	3,4-4,1	>4,1	–
ХС ЛПВП	>1,6	–	<0,9	–
Триглицериды	<1,7	1,7-4,5	>4,5	>11,3
Общий ХС/ХС ЛПВП	<5,0	5,0-6,0	>6,0	–