В связи с высокой частотой бессимптомных вариантов течения атеросклероза, у всех пациентов, имеющих факторы риска развития этого заболевания, необходимо предполагать наличие атеросклероза и проводить его диагностику.

Цели диагностики атеросклероза

• Объективное подтверждение наличия атеросклеротических изменений сосудов.
• Уточнение локализации атеросклеротического процесса.
• Выявление степени и распространенности атеросклеротического сужения артерий и оценка выраженности коллатерального кровообращения.
• Оценка функциональных и структурных нарушений ишемизированных органов и тканей.
• Идентифицикация бляшек, которые характеризуются высоким риском в отношении возможных разрывов.
• Выявление полного комплекса факторов риска атеросклероза и уточнение их возможного влияния на развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса.

Правила проведения скрининга гиперлипопротеинемий
У каждого пациента старше 20 лет необходимо определять концентрацию общего холестерина. Если концентрация общего холестерина составляет более 5 ммоль/л (190 мг/дл), следует определить липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП).
С целью выявления нарушений обмена липидов и липопротеинов используются лабораторные методы определения триглицеридов, общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также расчеты коэффициента атерогенности, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Это дает возможность составить представление о вероятности развития атеросклеротического процесса. Определенные типы ДЛП по-разному сопряжены с частотой возникновения атеросклероза и в разной степени подлежат дифференцированной медикаментозной коррекции.
Причины, приводящие к повышению уровня липидов в крови, разделяют на первичные – генетически обусловленные, и вторичные – проявление другого патологического процесса. Большинство пациентов с повышенным уровнем ХС ЛПНП в крови имеют наследуемый дефект, называемый полигенной гиперхолестеринемией. При этом нарушении концентрация общего ХС в крови увеличивается незначительно, а уровень триглицеридов при этом обычно в норме.
Семейная гиперхолестеринемия – еще одна форма наследственной патологии. Это состояние характеризуется высокими концентрациями общего ХС (7,8-12 ммоль/л) и ХС ЛПНП (часто более 9,0 ммоль/л), которая наблюдается с раннего детства и не зависит от питания.
Вторичные гиперлипидемии являются распространенным состоянием. Самая частая причина вторичной гиперлипидемии – сахарный диабет.

Оценка риска ИБС и атеросклероза по показателям липидного обмена

Риск*	hs CRP	Апо В/ Апо А1	ХС, мМ/л	ХС ЛПВ, мМ/л	ХС ЛПНП, мМ/л	ТГ, мМ/л	ХС/ХС ЛПВП		Коэффициент атерогенности
							ж	м	20– 30 лет		31– 60 лет
									ж	м	ж	м
1	0,1-0,7	< 1	< 5,2	> 1,56	< 3,36	< 2,3	< 3,4	<3,4	2,2	2,5	2,5	3,0-3,5
2	0,8-1,1		5,2-6,2	0,91-1,56	3,36-4,14	2,3-4,5	3,4-4,1	3,4-4,0	2,2-2,5	2,5-3,0		3,5-4,0
3	1,2-1,9	~ 1					4,1-4,7	4,0-4,7	2,5-3,0	3,0-3,5
4	2,0-3,8	> 1	> 6,2	< 0,91	4,14-4,92	4,5-5,6	4,7-5,8	4,7-5,5	> 4,0
5	3,9-15				> 4,92	> 5,6	> 5,8	> 5,5

*Степень риска    
1 – возможно предупреждение
2 – ниже среднего
3 – средний
4 – высокий
5 – опасный

Аполипопротеин А-І
Апо А-І является ранним маркером риска сердечно-сосудистых заболеваний, позволяет выявить пациентов с наследственной предрасположенностью к атеросклерозу. Его определение показано пациентам, принимающим холестерин-снижающие препараты. Апо А-І и ЛПВП при­нимают участие в так называемом реверсивном транс­порте ХС, осуществляя трансфер  ХС от перифериче­ских клеток в гепатоциты с последующей билиарной секрецией. Апо А-І рассматривается как кон­дуктор антиатерогенного потенциала плазмы крови, дефицит которого можно использовать для дополни­тельного скрининга пациентов  группы высоко­го кардиоваскулярного риска.

Аполипопротеин В
Наиболее точный индикатор риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатель эффективности терапии, направленной на снижение липидов в организме человека. Апо В вовлекаются в па­тологический процесс уже на самых ранних стадиях атерогенеза и в значительной мере опосредуют мани­фестацию дисфункции эндотелия, провоспалительной активации, формирование и прогрессирование ате­ромы.
Уровень апо В в плазме крови отражает общее количество атерогенных фракций ЛП. В National Cholesterol Education Program (NCEP) предложено рассма­тривать апо В как лучший предиктор кардиоваскулярного риска (SnidermanA.D. etal., 2003).
В некоторых клинических исследова­ниях (AFCAPS/TexCAPStrial) уровень апо В в плазме кро­ви использовали не только в качестве основно­го метода отбора пациентов в группу высокого кардиоваскулярного риска, а также рассматривали как способ контроля за эффективностью гиполипидемических мероприятий. Мониторинг концентраций в плазме крови апо ЛП рекомендуется проводить для оценки эффективности гиполипидемических мероприятий. Эффек­тивная стратегия гиполипидемических мероприятий предусматривает достижение оптимальных целевых уровней не только для ХС ЛПНП, но и для ХС ЛПВП и ТГ. Кроме того, достаточно остро стоит вопрос об использовании гиполипидемических пре­паратов у пациентов высокого риска с предсуществующими нормальными или целевыми уровнями ХС, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП. В этой связи большой интерес представляет собой возможность использования апо А-I и апо В для стратификации паци­ентов в группы высокого риска и, особенно, для мониторирования эффективности медикаментозных, в том числе и гиполипидемических, мероприятий, и как альтернативную цель гиполипидемической стратегии лечения. При обследовании больного с вероятным наличием атеросклероза нарушения липидного обмена следует рассматривать в комплексе с другими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Гликозилированный гемоглобин
При наличии сахарного диабета необходимо определение гликозилированного гемоглобина, что позволяет оценить эффективность лечения сахарного диабета и дает представление о среднем содержании глюкозы за предшествующие 2-3 мес.

Фибриноген
Повышение содержания фибриногена является независимым фактором риска развития кардиоваскулярных заболеваний как у здоровых лиц, так и у пациентов с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией. Следующей задачей, встающей перед клиницистом, является оценка интенсивности атеросклеротического процесса и степени риска развития тромбоваскулярных осложнений. Эту задачу можно решать, определяя содержание в крови таких «независимых факторов риска», как гомоцистеин и липопротеин (а) [ЛП(а)].

Гомоцистеин
Гипергомоцистеинемия детерминирует развитие выраженного атеросклероза у лиц молодого возраста. Гипергомоцистеинемия оказывает выраженное влияние на сосудистую стенку, способствуя формированию гипертензии и тромбозов.

Липопротеин (а)
Количественное определение ЛП (а) может дать четкое представление об активности процесса. Содержание липопротеина (а) более 30 мг/дл коррелирует с ускоренным развитием атеросклероза.

С-реактивный белок
Содержание С-реактивного белка, превышающий 2 г/л, свидетельствует о системном воспалительном процессе. К настоящему моменту достаточно подробно описана общность атеросклероза и воспаления. В ответ на воспаление вырабатывается повышенное количество С-реактивного белка (СРБ). Референтными значениями содержания С-реактивного белка в сыворотке крови принято считать весь диапазон концентраций, не превышающий 5 мг/л. Показано, что у большинства взрослых здоровых людей уровень СРБ не превосходит значение 1 мг/л и представлен чаще всего величинами 0,6 – 0,87 мг/л. Повышение этого уровня (больше 1 мг/л, но меньше 5 мг/л) при формирующемся атеросклерозе и отсутствии какой–либо инфекции может служить ранним предвестником надвигающихся тромбоваскулярных осложнений. Умеренный риск прогнозируется в случае содержания С-реактивного белка от 1 до 3 мг/л, а повышенный – когда концентрация белка колеблется в пределах 3– 5 мг/л или больше. Выявлению этих данных способствовала разработка новых высокочувствительных технологий определения количества СРБ, обозначаемых как методы определения «highsensitive CRP (hsCRP)» – высокочувствительного С-реактивного белка. Сравнение информационной ценности отдельных лабораторных показателей при оценке степени риска развития будущих тромбоваскулярных событий было выполнено N. Rifai и P. Ridker. Самым значимым оказалось использование специальной номограммы, оценивающей степень риска, используя сочетание значений концентрации высокочувствительного С-реактивного белка и отношения «общий ХС/ХС ЛПВП».
В настоящее время установлена четкая корреляция между уровнем общего ХС в крови и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. При содержании ХС в крови ниже 5,2 ммоль/л риск равития атеросклероза наименьший. Если уровень ХС ЛПНП в крови ниже 2,59 ммоль/л, сердечные приступы возникают очень редко. Неправильное питание, курение и артериальная гипертензия являются совместно действующими факторами, повышающими риск ИБС. Сочетание одного из этих факторов с любым другим примерно на 10 лет ускоряет развитие коронарного атеросклероза.
ЛПВП, наоборот, играют защитную роль в отношении развития ИБС. Чем ниже уровень ХС ЛПВП, тем выше риск развития ИБС. Повышение уровня ХС ЛПВП в процессе лечения на 0,03 ммоль/л снижает риск коронарной патологии на 2-3% у мужчин и женщин.

Уровни липидов в крови, обусловливающие риск возникновения ИБС и панкреатита у взрослых лиц

Показатель, ммоль/л	Референтные значения	Пограничные значения высокого риска ИБС	Высокий риск ИБС	Высокий риск панкреатита
Общий ХС	<5,2	5,2-6,2	>6,2	–
ХС ЛПНП	<3,4	3,4-4,1	>4,1	–
ХС ЛПВП	>1,6	–	<0,9	–
Триглицериды	<1,7	1,7-4,5	>4,5	>11,3
Общий ХС/ХС ЛПВП	<5,0	5,0-6,0	>6,0	–

 

Алгоритм оценки степени тромбоваскулярного риска (по N.Rifai и P.Ridker)

Подгруппа	hsCRP	ХС/ХС ЛПВП
		ЖЕНЩИНЫ	МУЖЧИНЫ
1	0,1– 0,7	Менее 3,4	Менее 3,4
2	0,8– 1,1	3,4– 4,1	3,4– 4,0
3	1,2– 1,9	4,1– 4,7	4,0– 4,7
4	2,0– 3,8	4,7– 5,8	4,7– 5,5
5	3,9– 15,0	> 5,8	> 5,5

 

Относительный риск кардиоваскулярных событий, %

	Подгруппы по hsCRP	1	2	3	4	5
Подгруппы  по  ХС/ХС ЛПВП	1	10	12	14	17	22
	2	14	17	21	25	30
	3	20	25	29	35	42
	4	29	35	42	51	60
	5	42	50	60	72	87

 

Применение новых технологий и комплексная оценка полученных результатов позволят клиницистам более точно оценивать интенсивность развития атеросклероза и степень риска тромбоваскулярных осложнений.