Ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы
Определение концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла. При ановуляторном цикле сохраняются циклические кровотечения (менструации), но не происходит овуляции и формирования желтого тела, в связи, с чем концентрация прогестерона значительно ниже референтной.Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) – нарушение функциональной активности желтого тела – наблюдается у половины всех пациенток с дисфункцией яичников и характеризуется более низкой концентрацией прогестерона на 21-23-й день менструального цикла по сравнению с таковой при наличии активно функционирующего желтого тела.
Однако, учитывая, что у здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста далеко не все циклы могут быть овуляторными, при обнаружении низкой концентрации прогестерона определение уровня этого гормона необходимо повторить на 21-23-й день трех последовательных менструальных циклов. Отсутствие выраженного повышения концентрации прогестерона в середине II фазы трех последовательных менструальных циклов свидетельствует о НЛФ или ановуляции в зависимости от уровня прогестерона.
Для установления причин НФЛ или отсутствия овуляции необходимо определение концентрации TSH, гормонов щитовидной железы в раннюю (2-3-й день) фолликулярную фазу менструального цикла, PL, LH, FSH, эстрадиола, тестостерона, кортизола, DHEA-S. Выявленные и адекватно скорректированные нарушения функции щитовидной железы, как правило, приводят к восстановлению функции яичников и тем самым способности к репродукции.
При гиперпролактинемии пациентку направляют на соответствующее обследование для исключения или подтверждения наличия опухоли гипофиза. При проведении адекватной терапии и нормализации уровня пролактина способность к репродукции, как правило, восстанавливается.
При нормальном уровне пролактина следует обратить внимание на концентрацию белковых (LH, FSH) и стероидных (эстрадиол, тестостерон, кортизол, DHEA-S) гормонов.
Высокий уровень гонадотропинов при низком уровне эстрадиола свидетельствует о первичном поражении гонад – ситуации, неблагоприятной для терапии. Наоборот, низкий уровень гонадотропинов указывает на центральный генез заболевания и позволяет предположить эффек­тивность применения заместительной гормональной терапии.

АМЕНОРЕЯ
Первичная аменорея – состояние, при котором до 16 лет не начинается спонтанный менструальный цикл (менархе). Основными причинами первичной аменореи являются первичные нарушения яичников, например отсутствие фолликулярного аппарата или синдром Мейера-Рокитанского-Кюстнера-Хаушера (недоразвитие маточных труб, тела и шейки матки, верхней части влагалища в сочетании с аномалиями позвоночника и мочевыводящей системы).
Другими причинами первичной аменореи могут быть функциональные или органические нарушения функции гипоталамуса/гипофиза (например, нервная анорексия, ожирение, интенсивные занятия спортом), атрезия влагалища, тестикулярная феминизация, адреногенитальный синдром, а также наличие системных заболеваний (сахарного диабета, опухолей, травм, заболеваний почек).
Вторичная аменорея – отсутствие спонтанных менструаций в течение 90 дней (в отсутствии беременности). Как и первичная, вторичная аменорея возникает в результате дисфункции яичников.

Возможными причинами вторичной аменореи являются (по убывающей частоте):

• Гиперандрогения (возможно сочетание с гирсутизмом и ожирением);
• Гиперпролактинемия;
• Гипотиреоз;
• Нарушения гипоталамуса/гипофиза (возможно также психогенная или постконтрацептивная аменорея);
• Ожирение;
• Избыточная потеря массы тела (в том числе после напряженных занятий спортом);
• Менопауза до 35 лет;
• Ятрогенные или послеродовые нарушения функции яичников.

Первым диагностическим тестом при аменорее является определение концентрации хорионического гонадотропина (hCG) для исключения беременности или опухолей. Для выявления нарушений в системе гипоталамус/гипофиз необходимо определение концентрации пролактина, для исключения гиперандрогении – тестостерона и DHEA-S, а для исключения патологии тиреоидной системы – концентрации TSH и гормонов щитовидной железы. При первичной аменорее наиболее важным лабораторным тестом является определение концентрации FSH, так как первичные нарушения функции гонад сопровождаются высоким уровнем FSH в крови. Желательно одновременно определять и концентрацию LH, так как повышенный уровень LH позволит подтвердить диагноз, особенно если отношение LH/FSH<1. Соответственно при первичной аменорее в крови должно быть низкое содержание эстрадиола. При вторичной аменорее после исключения беременности необходимо провести те же исследования. При олигоменорее обследование рекомендуем проводить или по алгоритму обследования регулярного менструального цикла, или по алгоритму обследования аменореи (в зависимости от срока последней менструации).

Первичная диагностика бесплодия у женщин
Расширенный алгоритм первичного обследования бесплодных пациенток включает в себя определение состояния репродуктивной системы (гонадотропины, эстрадиол, тестостерон), тиреоидной системы, адреналовой системы (кортизол, DHEA-S), соматотропной и пролактинсекретирующей функций гипофиза. Кроме того, необходимо изучение инфекционного статуса организма (наличие в крови специфических антител к инфекциям, передаваемым половым путем).
Включение в алгоритм обследования женщин, нуждающихся в стимуляции овуляции, определения маркера СА-125 (маркер рака яичников) обусловлено тем, что стимуляция овуляции сопровождается активацией продукции эстрадиола и в связи с этим пролиферативных процессов. СА-125 является маркером, отражающим степень выраженности процессов пролиферации. При концентрации СА-125 >20 МЕ/мл, измеренной до начала стимуляции, вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников достаточно велика.
При интерпретации полученных результатов следует помнить об импульсном характере секреции гонадотропинов. Во избежание диагностических ошибок необходимы повторные определения концентрации LH и FSH или определение содержания гормонов в смешанной пробе крови, взятой троекратно с интервалом 20 мин.
Также необходимо иметь в виду возможность неспецифического влияния некоторых факторов на содержание ряда гормонов в крови. Так, нейролептики, трициклические антидепрессанты снижают уровень FSH и увеличивают концентрацию пролактина в сыворотке. Низкий уровень тестостерона может быть связан с терапией эстрогенами, глюкокортикоидами, гипотиреозом. Гиперпродукцию тестостерона вызывают бромокриптин и рак предстательной железы. Высокий уровень эстрадиола может быть обусловлен гипертиреозом. Гиперпролактинемию часто обнаруживают при стрессе, гипотиреозе и хронических заболеваниях почек.