Наиболее распространенные в клинической практике методы оценки состояния фибринолитической системы основаны на исследовании времени и степени лизиса эуглобулиновой фракции плазмы и определении концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов.
NB Определение фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови является важнейшим базисным методом исследования системы фибринолиза, позволяющим оценить состояние внутреннего и внешнего механизмов образования плазминогена.
При пониженном фибринолитическом потенциале плазмы эуглобулиновый лизис продолжается более 300 минут. Удлинение времени фибринолиза наблюдается при тромбозах, в предтромботическом состоянии, при III-IV стадии ДВС-синдрома, у страдающих геморрагическими васкулитами, при сепсисе, при токсикозе во время беременности. Замедление лизиса является признаком предтромбоза, который отражает состояние гиперкоагуляции или способствует его развитию. При повышении плазменного потенциала лизис эуглобулинов ускорен (продолжается менее 150 минут). Чрезмерное сокращение времени фибринолиза наблюдается при передозировке фибринолитиков, при остропротекающем ДВС крови с выраженным геморрагическим синдромом, при акушерских осложнениях. Активность Хагеман-зависимого фибринолиза рекомендуется определять для диагностики тромбозов сосудов макро- и микроциркуляции.
Компоненты плазминовой системы
Плазминоген
Определение плазминогена является важнейшим для оценки состояния плазминовой (фибринолитической) системы и используется для диагностики ДВС-синдрома и тромбофилий; выявления нарушений фибринолиза; контроля лечения фибринолитическими препаратами при тромбозах, тромбоэмболиях, инфарктах.
Под влиянием различных патологических процессов изменяются состояние плазминовой системы и продукция ее отдельных компонентов. В результате активации плазминовой системы нарушается гемостаз и довольно часто развивается геморрагический фибринолитический синдром. Клинически он протекает остро, проявляясь тяжелыми кровотечениями вследствие множественных дефектов в системе гемостаза. Этот синдром может протекать латентно, кровоточивость отмечается у больных лишь в послеоперационном и послеродовом периодах при повреждении тканей. Чаще всего такие состояния определяются у больных с поражениями печени, в результате уменьшения синтеза антиплазминов, при поражении органов, богатых активаторами плазминогена, и при оперативных вмешательствах на этих органах. При проведении тромболитической терапии необходим постоянный контроль за уровнем плазминогена в крови.
Наиболее ярко сдвиги в плазминовой системе прослеживаются при ДВС-синдроме, когда вначале активация фибринолиза является защитной, саногенной реакцией, поэтому ингибиторы плазмина здесь противопоказаны.
Тканевой активатор плазминогена t-PA
Дефицит плазминогена крайне редкое событие, чаще встречается дефицит тканевого активатора плазминогена (t-PA). Тканевой активатор плазминогена (t-PA) освобождается в кровоток из эндотелиальных клеток сосудистой стенки при стрессовых воздействиях. Нарушение освобождения t-PA после венозного стаза описано у больных с тромбозами и патологией почек. Дефицит t-PA является одним из потенциальных факторов риска тромбоза, хотя клинически это подтверждается не всегда. Определение t-PA рекомендуем проводить у больных с тромбофилией как часть панели тестов на выявление причины тромбофилии. Повышение t-PA после инфаркта миокарда рассматривается как неблагоприятный фактор
Ингибитор активации плазминогена I PAI-1
Около 60 % антиактиваторной активности плазмы приходится на PAI-1. Его активность возрастает после больших операций, тяжелых травм, инфаркта миокарда. После введения в организм кортикостероидов, эндотоксина (бакт-LPS), Н-1, активность PAI нарастает. У больных инфарктом миокарда отмечено повышение активности PAI и снижение содержания и активности тканевого активатора.
- Часто активность PAI повышается у больных венозными тромбозами.
- Повышение активности PAI у таких больных в предоперационном периоде угрожает послеоперационным тромбозом.
- Повышение активности PAI коррелирует с гиперлипопротеидемией и триглицеридемией. PAI повышается у некоторых тяжелых больных с различными нарушениями.
- Повышение активности PAI – имеет прогностическое значение для больных венозными тромбозами.
a1-антитрипсин – является гликопротеидом, синтезируемым печенью. Обладает четкой антиплазминовой активностью и обеспечивает 90 % антитрипсической активности плазмы, ингибирует также химотрипсин, плазмин, тромбин, эластазу, протеолитические ферменты лейкоцитов, бактериальные протеиназы, но почти не влияет на калликреин плазмы. Он — быстродействующий ингибитор трипсина. Реакция связывания a1-антитрипсина с плазмином длительная (“медленный антиплазмин”), скорость которой зависит от температуры.
a1-антитрипсин поливалентен, он защищает организм от эндогенных и экзогенных (бактериальных, грибковых) протеиназ.
a2-антиплазмин – основной быстродействующий ингибитор плазмина. Он подавляет фибринолитическую и эстеразную активность практически мгновенно. Механизм его действия основан на том, что он мешает плазминогену адсорбироваться на фибрине, снижая таким образом количество образующегося плазмина на поверхности сгустка и тем самым резко замедляя фибринолиз. Для специфического связывания a2-антиплазмина с фибриногеном необходимо присутствие фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII). Содержание a2-антиплазмина зависит и от содержания плазминогена и от количества фибриногена в крови, что всегда должно приниматься во внимание. Снижение активности a2-антиплазмина вызывают тяжелые гепатиты, цирроз печени, хронический тонзиллит, ДВС-синдром, тромболитическая терапия стрептокиназой. У больных с хроническим течением ДВС-синдрома, у которых плазминоген активируется медленно, содержание a2-антиплазмина резко падает, что связано с быстрым выведением комплекса а-2-антиплазмин-плазмин. У больных с низким содержанием a2-антиплазмина и пониженной активностью фибринстабилизирующего фактора послеоперационный период может осложниться кровотечением.
a2-макроглобулин является ингибитором протеолитических ферментов (пепсина, трипсина, химотрипсина, коллагеназы, плазмина и других). Участвует в регулировании свертывания крови. Он проявляет антикоагулянтную активность, поскольку способен инактивировать тромбин и блокирует переход фактора XII в XIIа, а также плазминогена в плазмин. a2-макроглобулин является одним из ингибиторов свертывания, обеспечивая около 25% антитромбинового потенциала плазмы крови.