Аутоиммунный хронический гепатит представляет собой гетерогенную группу прогрессирующих воспалительных заболеваний печени. Синдром аутоиммунного хронического гепатита характеризуется клиническими симптомами воспаления печени, продолжающимися более 6 мес, и гистологическими изменениями, включающими молевидные (“пятнистые”) некрозы и инфильтраты портальных полей. Для аутоиммунного хронического гепатита характерно наличие следующих признаков:

• Заболевание встречается преимущественно у молодых женщин (85% всех случаев);
• Изменения в лабораторных тестах: ускоренное СОЭ, умеренная лейко- и тромбоцитопения, анемия смешанного генеза – гемолитическая и перераспределительная;
• Изменения в результатах “печеночных” проб: повышение билирубина в 2-10 раз, трансаминаз в 5-10 раз, коэффициент де Ритиса меньше 1, уровень ЩФ повышен незначительно или умеренно, повышен АФП;
• Гипергаммаглобулинемия (более чем в 2 раза);
• Отрицательные серологические маркеры гепатита А и В;
• Отсутствие РНК вируса гепатита С;
• Отрицательный или низкий титр антител к митохондриям.

Впервые концепция аутоиммунных поражений печени была подтверждена выявлением в сыворотке крови больных антиядерных антител (АNА), которые выявляют в 50-70% случаев активного хронического аутоиммунного гепатита (ХАГ) и в 40-45% случаев первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Наличие АNА – один из основных показателей, позволяющих отличить это заболевание от затянувшегося вирусного гепатита. Вместе с тем, в низких титрах, АNА обнаруживаются и у практически здоровых людей, и их титр увеличивается с возрастом, а также у здоровых женщин во время беременности. Поэтому для подтверждения аутоиммунного характера повреждений печени и проведения дифференциальной диагностики различных форм аутоиммунного гепатита и ПБЦ разработатны диагностические тесты, позволяющие определять антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к гладкой мускулатуре (SMA), антитела к печеночно-специфическому липопротеину и антигенам мембраны печени, антитела к микросомальному антигену печени и почек, антитела к нейтрофилам и др.

Антитела к печеночно-специфическому липопротеину (LSP)
Антитела к LSP вызывают аутоиммунную реакцию с развитием антителозависимого цитолиза гепатоцитов и провоцируют рецидив при отмене глюкокортикоидов у больных ХАГ. Наличие антител к  LSP является отличительным признаком аутоиммунного гепатита и лишь в 5% случаев выявляется у больных HBs – позитивным хроническим гепатитом.

Антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA)
П-АНЦА(перинуклеарные) направлены против широкого спектра цитоплазматических антигенов: миелопероксидазе, эластаза, лактоферрину, катепсину G. Наиболее часто п-АНЦА выявляют при ХАГ (у 60-70%) и ПБЦ (у 30-40%), а также при неспецифическом язвенном колите (у 60-75%) и болезни Крона (у 10-20% больных).

Классификация аутоиммунного гепатита и критерии диагностики
В настоящее время в клинической практиек используется субклассификация аутоиммунного гепатита, которая в соответствии с серологическим профилем предусматривает выделение 3-х типов аутоиммунного гепатита:

I тип
Характеризуется наличием АNА (у 70-80% больных) и SMA (у 50-70% больных) нередко в сочетании с АNCA (Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2001). Хотя АМА являются чувствительным и специфичным маркером ПБЦ, но могут быть обнаружены у 15% пациентов с клиническими и гистологическими признаками аутоиммунного гепатита, включая случаи клинического улучшения в ответ на иммуносупрессивную терапию. Такие пациенты расцениваются как имеющие “синдром перекрывания” признаков аутоиммунного гепатита и ПБЦ. Титр АМА в этой подгруппе аутоиммунного гепатита редко бывает больше 1:40. Антигенная специфичность этих АМА подобна той, которая наблюдается при классическом ПБЦ (АМА М-2). В таких случаях проводятся повторная бмопсия и дальнейшее наблюдение за больным.

II тип
Характеризуется наличием антител к микросомам печени и почек (у 100% больных), разделен на 2 подтипа: 2а и 2b. Подтип 2а выявляют у молодых женщин, которые имеют большие титры анти-LKM-1(основной диагностический маркер этой подтипа) и антител к цитоплазматическому антигену печени (анти-LC-1), негативную серологическую реакцию на гепатит С, и активное заболевание, реагирующее на кортикостероидную терапию. Пациенты 2b подтипа негативны по АNА и АГМ, но у них часто обнаруживаются антитела к микросомальной фракции щитовидной железы, ТГ и париетальным клеткам. Чаще обнаруживается у пожилых и “предпочтение” женщинам менее выражено. Эти пациенты имеют низкие титры LKM-1, клинические проявления заболевнаия менее выражены, часто обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С; подтип 2b хуже реагирует на иммуносупрессивную терапию.

III тип
Этот тип аутоиммунного гепатита выяваляют на основании обнаружения в сыворотке антител к растворимым печеночным антигенам (анти-SLA), которые идентичны печеночно-панкреатическому антигену (LP). Анти SLA/LP связываются с печеночными цитокератинами 8 и 18. Эти антитела образуются только при аутоиммунном гепатите и служат его важным серологическим маркером (имеют 100% специфичность, и у 15% больных с аутоиммунным гепатитом они являются единственными обнаруживаемыми антителами. Диагноз аутоиммунного гепатита считается точно установленным на основании следующих критериев:

• В сыворотке крови повышены титры АNА, SMA, антител к микросомальному антигену печени и почек (анти-LKM-1) в титре более чем 1:80.
• Концентрация IgG в сыворотке превышает верхнюю границу нормы в 1,5 раза.
• В анамнезе нет указаний на прием гепатотоксичных медикаментов и злоупотребления алкоголем.
• В сыворотке крови больных отсутствует РНК ВГ-С.

 Балльная система диагностики аутоиммунного гепатита

Параметры	Баллы
Женский пол	+2
Соотношение ЩФ/АСТ
≥ 3	-2
< 3	+2
Концентрация IgG
Выше нормы > 2 раза	+3
Выше нормы в 1,5 — 2 раза	+2
Выше нормы до 1,5 раз	+1
Титр ANA, SMA, LKM
> 1:80	+3
1:80	+2
1:40	+1
Наличие АМА	-2
Вирусные маркеры
HВsAg, HAV IgM	-3
HCV RNA или другие гепатотропные вирусы	-3
Все вирусные маркеры негативные	+3
Сопутствующие иммуноопосредованные заболевания	+1
Применение гепатотоксических препаратов
Да	-2
Нет	+1
Гемотрансфузии в анамнезе
Да	-2
Нет	+1
Употребление алкоголя
< 25г/день	+2
> 60 г/день	-2
Сумма баллов, определяющая диагноз
Ответ на лечение глюкокортикостероидами
Полный	+2
Частичный	0
Отсутствие	-2
Обострение	-3
До лечения	После лечения
Определенный > 15 баллов	Определенный > 17 баллов
Вероятный 10 — 15 баллов	Вероятный 12 — 17 баллов