Антифосфолипидный синдром (АФС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся венозными и артериальными тромбозами, патологией беременности и некоторыми другими, реже встречающимися клиническими проявлениями и лабораторными нарушениями, патогенетически связанными с синтезом антифосфолипидных антител (АФЛА).

NB! Тромбоцитопения, неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения – также возможные проявления АФС, но они не являются современными клиническими критериями АФС.

При подозрении на АФС проводится скрининг тестов, перечистенных выше. Положительные результаты скрининг теста требуют верификации подтверждающими тестами.

Обновленные критерии АФС (Сидней, 2006)
Временной фактор для диагностики увеличен по сравнению с «саппоровскими критериями» для того, чтобы снизить вероятность ложноположительных результатов. В качестве достаточного лабораторного критерия может быть любой из трех компонентов, определяемый на протяжении не менее 12 недель после клинических проявлений:

• Волчаночный антикоагулянт (ВА) должен определяться не менее 2 раз на протяжении 12 недель.
• IgG или IgM к кардиолипину должны определяться не менее 2 раз в течение не менее 12 недель в концентрациях выше 40 GPL/мл или 40 MPL/мл либо выше 99-го процентиля от нормы.
• IgG или IgM к β2-гликопротеину I должны определяться не менее 2 раз в течение не менее 12 недель в концентрациях выше 99-го процентиля от нормы.

 

NB! Диагноз АФС не может быть поставлен, если промежуток между выявлением АФЛА и клинических признаков заболевания составляет менее 12 недель и более 5 лет.

Несмотря на частое совпадение положительных результатов определения ВА, аутоантител к кардиолипину (АКЛ) и аβ2-ГП I не всегда в крови больных АФС выявляются все АФЛА. По этой причине при слабоположительных и слабоотрицательных тестах на ВА и АКЛ возникает необходимость определения аβ2-ГП I. Все эти факты послужили основанием для выделения четырех категорий больных с АФС в зависимости от профиля АФЛА:

• I категория – наличие более одного лабораторного критерия (в любой комбинации)
• IIа категория – обнаружен только ВА
• IIb категория – выявлены только АКЛ
• III категория – присутствует только аβ2-ГП I

 АКЛ и аβ2-ГП I класса IgA, а также аутоантитела к другим фосфолипидам и кофакторным белкам (фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилхолину, фосфатидиловой кислоте, тромбину, протромбину, аннексину V, белкам C,S,Z) не имеют доказанного значения для диагностики АФС. В ряде случаев обнаружение АФЛ ассоциируется с “пре-АФС” (или “вероятным” АФС), который характеризуется наличием у больных сетчатого livedo, хореи, тромбоцитопении, потерь плода, поражения клапанов сердца и может предшествовать развитию тромботических осложнений. При интерпретации результатов исследований рекомендуют использовать не абсолютные значения АКЛ и аβ2-ГП I, а уровни позитивности.

Характеристика и интерпретация аутоАТ, выявляемых при АФС
Антифосфолипидные аутоантитела(АФЛА) являются серологическим маркером и критерием диагноза АФ, а также патогенетическим медиатором тромбозов и акушерской патологии. АФЛА представляют собой семейство АТ, которые распознают АГ детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов (кардиолипина (КЛ), фосфатидилинозитола, фосфатидилсерина, фосфатидиловой кислоты) и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипид-связывающих белков. Повышенный уровень АФЛА тесно связан с основными клиническими проявлениями АФС.
В последние годы обсуждается возможность существования, так называемого АФЛА-негативного варианта АФС, при котором имеются клинические проявления патологии, но отсутствуют классические серологические маркеры – ВА и АКЛ. В сыворотках некоторых таких больных обнаруживаются только АТ к β2-ГП I. Также АФЛА обнаруживаются в сыворотках у 2-4% (в высоком титре менее 0,2%) здоровых людей, чаще у лиц пожилого, чем молодого возраста. Частота обнаружения АФЛА увеличивается у больных воспалительными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит С и др.), злокачественными новообразованиями, на фоне приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и др.). У женщин АФЛА обнаруживаются в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. АФЛА найдены примерно у 20% больных молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, у 3-46% с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, у 5-15% женщин с рецидивирующими спонтанными абортами. В целом АФЛА выявляются примерно у трети больных СКВ. В случае обнаружения АФЛА при СКВ риск развития тромбозов увеличивается до 60-70%, а при их отсутствии составляет 10-15%. Дифференциальная диагностика АФС рекомендуем проводить с широким кругом заболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями. При АФС наблюдается очень большое количество клинических проявлений, которые могут имитировать васкулиты, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит, нефрит и др.

Клиническое значение АФЛА
IgG, IgM антикардиолипиновые аутоАТ, волчаночный антикоагулянт и IgG/IgMβ2-гликопротеин I аутоантитела, входят в число обязательных диагностических критериев АФС. Они также имеют большое значение для прогнозирования риска развития тромботических осложнений.

Клиническая чувствительность, специфичность и предсказательная ценность определения АФЛА

Аутоантитела	Диагностическая чувствительность, %	Диагностическая специфичность, %	Предсказательная ценность
			положительного результата, %	отрицательного результата, %
Антикардиолипиновые,IgG	45 — 68	71 — 75	88	71
Антикардиолипиновые,IgМ	35 — 69	72 — 81	79	73
Волчаночные антикоагулянты	29 — 59	81 — 86	59	—
β2-гликопротеинI, IgG/IgM	23 — 60	83 — 97	76-80	68 — 75

Показания к определению АФЛА

У женщин

• Необъяснимый спонтанный аборт или внутриутробная гибель плода после 10-й недели беременности
• Выраженная задержка роста плода
• Тяжелая преэклампсия до 34-й недели беременности
• 2 и более необъяснимых спонтанных аборта до 10-й недели беременности

У мужчин и женщин

• Ложноположительная реакция Вассермана
• Тромбоэмболии в анамнезе
• Инсульт
• СКВ
• Гемолитическая анемия
• Необъяснимое удлинение АЧТВ
• Необъяснимая тромбоцитопения
• Семейный анамнез АФС
• Положительная реакция на антинуклеарные аутоантитела (АNА)

Клинико-лабораторная характеристика АФЛА в акушерстве
Акушерские осложнения (наиболее характерная форма проявления АФС), связанные с наличием АФЛА, включают: привычное невынашивание (два и более самопроизвольных выкидыша или неразвивающиеся беременности в I и II триместрах), антенатальную гибель плода, преждевременные роды, тяжелые формы гестоза, задержку внутриутробного развития плода в сочетании и без симптомов гестоза, тяжелые осложнения послеродового периода. Потеря плода может наступить в любые сроки беременности, но несколько чаще в I триместре. Женщины с высоким титром IgG-АФЛА имеют 30%-ную вероятность спонтанных выкидышей.
В послеродовом периоде у больных АФС нередко развивается характерный симптомокомплекс, связанный с циркулирующими АФЛА – плевропневмонии, кардиомиопатии и тромбозы различной локализации. Относительно акушерской патологии диагностическая точность определения IgG аКЛ превышает таковую у IgM аКЛи IgG/IgМ аβ2-ГП I. Риск привычного невынашивания беременности при обнаружении IgG аКЛ выше, чем у IgM аКЛи достоверно не отличается от такового у IgG аβ2-ГП I.