До возраста 40-45 лет рак простаты встречается крайне редко. В возрасте старше 50 лет в среднем 17% мужчин могут иметь рак простаты. Из различных онкомаркёров, предложенных в последние годы, именно PSA нашел наиболее широкое использование в онкоурологии. Так как, синтез и секреция PSA в семенную жидкость осуществляется предстательной железой – его относят к тканево-специфическим маркерам. Учитывая органную специфичность, определение PSA используется главным образом в следующих случаях:

• Мониторинг течения заболевания, доклиническая диагностика метастазирования и оценка эффективности проводимой терапии карциномы простаты.
• Мониторинг состояния пациентов с гиперплазией простаты в целях как можно более раннего обнаружения карциномы простаты.
• Скрининг мужчин старше 40 лет, выявление динамики уровня простатического специфического антигена (каждые 12 месяцев).
• Наличие у мужчины симптомов нижних мочевых путей (дизурии, поллакиурии и др.).

Для установления первичного диагноза “рак предстательной железы” необходимо проведение обследования в следующем объеме:

Пальцевое ректальное исследование предстательной железы , ПРИ
ПРИ по-прежнему играет важную роль в диагностике РПЖ и является обязательным при подозрении на РПЖ.

Определение в сыворотке крови уровня общего PSA
PSA – гликопротеин, синтезируемый клетками эпителия канальцев предстательной железы. Период полужизни PSA – 2-3 дня. Уровень PSA является непрерывным параметром, т.е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ. Значения уровня PSA выше 4 нг/мл постепенно утрачивают свое значение как cut off. В ряде исследований показано, что 36,5% пациентов с РПЖ имеют уровень PSA в пределах 2-4 нг/мл (Schroder F.H. et al., 2000). Около 80% раковых очагов, обнаруженных при значениях PSA 2-3,9 нг/мл, находятся в пределах простаты по сравнению с 62%, с PSA в пределах 4,0 – 9,9 нг/мл и 39% при PSA 10,0 нг/мл и более (Catalina W.J. et al., 2000). Другое недавнее исследование по профилактике РПЖ, проведенное в США, подтвердило данные о том, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать несмотря на низкий уровень ПСА в сыворотке крови.

Риск РПЖ при низком уровне PSA

Уровень PSA, нг/мл	РПЖ, %
0 — 0,5	6,6
0,6 — 1	10,1
1,1 — 2	17,0
2,1 — 3	23,9
3,1 — 4	26,9

Эти данные подтверждают актуальность вопроса о понижении порогового уровня ПСА, так как это позволит избежать выявления клинически незначимых доброкачественных опухолей, которые с большой степенью вероятности не представляют угрозу для жизни мужчины. В настоящее время нормы PSA уже пересматриваются. По данным последних исследований нормальным следует считать PSA до 2,5 нг/мл, после 40 лет – до 4 нг/мл. При интерпретации результатов PSA необходимо использовать единственный референтный диапазон для каждого пациента, тот, который был определен при самом первом измерении PSA. При регулярном исследовании PSA, интепретация результатов зависит от динамики PSA:

• Нарастание концентрации PSA в крови менее 0,6 нг/мл/год с большой вероятностью будет свидетельствовать о доброкачественной гиперплазии простаты;
• Нарастание концентрации PSA в крови более 1,0 нг/мл/год с большой вероятностью будет свидетельствовать о раке простаты.

Весьма значительные сложности возникают при обнаружении значений PSA в т.н. “серой зоне”, в диапазоне от 4 до 10 нг/мл. Вероятность обнаружения РПЖ при этом составляет 25-35%. В этих ситуациях представляется целесообразным исследовать уровень свободного PSA.

Определение в сыворотке крови уровня свободного PSA
Клиническая ценность определения PSA значительно возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует виду патологического процесса, протекающего в простате. В сыворотке крови PSA находится в 2-х формах: свободной и связанной с различными протеазами. Большая часть PSA находится в комплексе с α1-антихимотрипсином. Незначительная часть PSA находится в комплексе с α2-макроглобулином и не определяется обычными ИФА методами. Уровень свободного PSA меняется в зависимости как от индивидуальных особенностей организма, так и от вида заболевания простаты. При РПЖ в клетках опухоли не только возрастает продукция PSA, но и значительно возрастает синтез α1-антихимотрипсина, в результате чего, увеличивается количество связанной и снижается содержание свободной фракции PSA на фоне  увеличения общей концентрации PSA. В результате содержание свободной фракции PSA при РПЖ значительно ниже, чем в норме и при доброкачественном процессе. На этом основана дифференциальная диагностика рака и гиперплазии предстательной железы.

Сущность исследования состоит в параллельном определении обеих фракций PSA в сыворотке плазмы и расчете соотношения: (PSA_{свободный}/PSA_общий) x 100%.

Содержание free PSA в норме составляетболее 15% от общего PSA. Определение free PSA показано при увеличении общего PSA. Этот показатель (% свободного PSA) позволяет определить категории риска РПЖ у мужчин с общим уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательным результатом ПРИ. Его следует использовать с осторожностью, поскольку на него могут влиять некоторые методологические и клинические факторы. Например, свободный PSA нестабилен как при комнатной температуре, так и при 4° C. К тому же могут различаться условия анализа, а сопутствующая ДГПЖ в предстательной железе больших размеров может привести к эффекту «разведения». Кроме того, определение соотношения фракций PSA не имеет клинического значения при уровне общего PSA в сыворотке > 10 нг/мл и при последующем наблюдении пациентов с ранее диагностированным РПЖ. При значениях этого показателя ниже15% требуется проведение ТРУЗИ предстательной железы. Если этот показатель выше 15%, необходимо наблюдение и повторное обследование через 6 месяцев.

Общий PSA, нг/мл	Вероятность РПЖ, %	Свободный PSA, нг/мл	Вероятность РПЖ, %
0 — 2	1	0 — 10	56
2 — 4	15	10 — 15	28
4 — 10	25	15 — 20	20
>10	>50	20 — 25	16
		>25	8

При интерпретации уровня PSA (во избежание получения ложноположительных результатов) необходимо учитывать, что его уровень может повышаться в следующих случаях:

• доброкачественная гиперплазия предстательной железы,
• обострение хронического простатита,
• эякуляция накануне исследования,
• после пальцевого ректального исследования (в этом случае анализ следует проводить не ранее, чем через  7 дней),
• цистоскопия,
• колоноскопия,
• трансуретральная биопсия,
• лазерная терапия,
• задержка мочи.

Для определения стадии опухолевого процесса в качестве дополнительного исследования рекомендовано также определение в сыворотке крови концентрации тестостерона, Са, щелочной фосфатазы. Кроме, того, установлено, что злокачественные опухоли предстательной железы характеризуются резким снижением или полной утратой синтеза лактоферрина.

Рекомендации по наблюдению за больными после радикального лечения РПЖ

• У асимптомных пациентов специфический анамнез, определение уровня PSA и пальцевое ректальное исследование рекомендуются для рутинного наблюдения. Это должно выполняться через 3, 6, 12 мес. после лечения, затем каждые 6 мес. до 3лет, далее 1 раз в год.
• Повышение уровня PSA (более 0,2 нг/мл) после радикальной простатэктомии чаще всего связано с рецидивом или наличием резидуальной опухоли.
• Рост PSA (любой уровень) после лучевой терапии является наиболее вероятным признаком рецидива заболевания.
• Как пальпируемый узел в простате, так и рост PSA являются симптомами рецидива.
• Доказательство рецидива при помощи биопсии осуществляется только в тех случаях, когда планируется радикальное лечение второй линии.
• Если пациент отмечает боли в костях или уровень PSA составляет > 20 нг/мл, должны быть выполнены остеосцинтиграфия и КТ/МРТ с целью диагностики метастазов.