Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспалительное повреждение внутренних органов.

ДИАГНОСТИКА
Критерии Американской ревматологической ассоциации:

1. Волчаночная бабочка – на обеих щёках.
2. Дискоидная сыпь – эритематозные пятна.
3. Фотосенсибилизация – кожная сыпь в результате необычной чувствительности к солнечному свету.
4. Изъязвления слизистой оболочки полости рта и носоглотки, обычно безболезненные.
5. Артрит – неэрозивный артрит, затрагивающий 2 или более сустава.
6. Серозит – документированный плеврит или перикардит.
7. Неврологические нарушения – судороги, психоз (в отсутствие приёма лекарственных средств или метаболических нарушений).
8. Поражение почек – персистирующая протеинурия 0,5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая, смешанная).
9. Гематологические нарушения – гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения <4,0×10⁹/л(зарегистрированная 2 раза и более) или тромбоцитопения < 100×10⁹/л ( в отсутствие приёма лекарственных препаратов).
10. Иммуннологические нарушения – аутоАТ к dsDNA или ауто-Sm или АФЛ:

• увеличение содержания IgG или IgM (АКЛ)
• положительный тест на ВА при использовании стандартных методов
• ложноположительная реакция Вассермана в течении 6 месяцев или более при подтвержденном отсутствии сифилиса

11. Повышение титра антинуклеарных антител (ANА) при отсутствии терапии лекарствами, которые могут вызвать “лекарственный волчаночный синдром”.

NB!  Наличие у пациента 4 из 11 вышеперечисленных признаков позволяет с высокой вероятностью подозревать СКВ.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
СКВ в пожилом возрасте
Возникает чаще после 50 лет, встречается в 15-22% случаев. Характерно более благоприятное течение, чем в молодом возрасте. При лабораторном исследовании аутоАТ к dsDNA выявляют реже, а аутоантитела к антигену SS-А/Ro чаще, чем у больных СКВ молодого возраста.
Синдром неонатальной волчанки
Может развиться у новорожденных за счет трансплацентарной передачи материнских аутоантител к растворимым антигенам тканевых RNP, в первую очередь,  SS-A/Ro и SS-B/La, встречающихся у 20-30% больных СКВ.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ
Общий анализ крови
Увеличение СОЭ встречается часто, но плохо коррелирует с активностью заболевания. Необъяснимое увеличение СОЭ указывает на наличие интеркуррентной инфекции.Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболевания. Гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением. Часто выявляют легкую или умеренную анемию. Увеличение содержания СРБ нехарактерно.

Общий анализ мочи
Выявляет протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.

Биохимические исследования
Изменения неспецифичны и отражают поражение внутренних органов.

Иммунологические исследования
Аутоантитела антиядерные (ANA) выявляются у 95% больных СКВ в течение 3 месяцев после начала заболевания (обычно в высоком титре). Отсутствие АNА в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ. Необходимо иметь в виду, что частота положительной реакции на АNА среди нормальной популяции составляет примерно 2-4%. Наличие АNА также может быть связано с такими заболеваниями, как РА, СЗСТ, склеродермия, СШ, ДМ, ПМ, дискоидная красная волчанка и с другими плохо изученными синдромами (например, с CREST-синдромом – разновидность склеродермии в виде кальциноза, феномена Рейно, дискинезии пищевода, склеродактилии и телеангиоэктазии, и прогрессирующим системным склерозом). АNА выявляются в 99% – при СЗСТ, в 93% случаев при СКВ, в 60% – при СШ, в 40% – при РА и в 15% случаев при подростковой форме РА.

Аутоантитела к двуспиральной ДНК dsDNA
АутоАТ к dsDNA относятся к группе ANА. АутоАТ к dsDNA включены в состав одного из 11 критериев СКВ (AAR 1982 г). Эти аутоАТ относительно специфичны для СКВ и могут обнаруживаться приблизительно у 50-90% больных в активной фазе (чувствительность – 91%, специфичность – 96%). Сывороточная концентрация аутоАТ к dsDNA при СКВ имеет положительную корреляцию с тяжестью заболевания, напротив, при эффективной и успешной терапии их концентрация снижается. Ежемесячный мониторинг концентрации аутоАТ к dsDNA позволяет предсказать надвигающийся рецидив заболевания. Титры аутоАТ к dsDNA тесно коррелируют с концентрацией IgG-содержащих ЦИК в сыворотке крови больных СКВ.

NB! Выявление аутоАТ к dsDNA и гипокомплементемии представляют собой незаменимые диагностические тесты, выявляющие категорию больных с высоким риском развития волчаночного гломерулонефрита. Имеется прямая корреляция между нарастанием титра аутоАТ к dsDNA, выраженностью гипокомплементемии и тяжестью волчаночного нефрита.

Данные о встречаемости аутоАТ к dsDNA и ssDNA представлены в таблице.

Заболевания	Частота обнаружения (%)
	аутоАТ к нативной ds-DNA	аутоАТ к денатурированной ss-DNA
СКВ (активная)	60-90	78-87
СКВ (неактивная)	40-60	30-45
Дискоидная волчанка	15-25	10-20
Лекарственная волчанка	3-5	40-50

Аутоантитела к Histone
Гистоны – основные белковые компоненты ядра клетки, составляющие около 50% общей массы эукариотических хромосом. АутоАТ к гистонам выявляются примерно в 20-50% случаев при спонтанной системной эритематозной волчанке и в 50-90% случаев при ЛКВ, индуцированной прокаинамидом (чувствительность – 73%), а также у больных, принимающих прокаинамид, но не имеющих симптомов волчанки (чувствительность – 44%). При этом аутоАТ к dsDNA отсутствуют.

NB!  Одновременное определение аутоАТ к dsDNA и аутоАТ к гистонам позволяет проводить дифференциальную диагностику СКВ и ЛКВ.

Отмена лекарственного препарата приводит к постепенному снижению титров аутоАТ и их исчезновению из сыворотки крови в течение 6 мес. Кроме СКВ и ЛКВ, аутоАТ к гистонам можно обнаружить у пациентов с первичным билиарным циррозом, РА, склеродермией, АИ гепатитом.

Аутоантитела к Sm
АутоАТ к Sm высокоспецифичны для СКВ (99%), но их обнаруживают только у 10-30% больных. Следует отметить, абсолютную специфичность аутоАТ к Sm при СКВ, что явилось причиной их включения в 10-й критерий СКВ (наряду с аутоАТ к dsDNA и LE-клетками). Определение аутоАТ к Sm рекомендуется для скрининга АNА-положительных сывороток. Негативные результаты по аутоАТ к Sm не исключают наличия СКВ. Однако концентрация аутоАТ к Sm не изменяется при терапии СКВ, поэтому их мониторинг не имеет клинического значения. Только в редких случаях аутоАТ к Sm обнаруживаются изолированно и обычно выявляются в комбинации с аутоАТ к Sm/RNP-комплексу. Клиническими признаками, связанными с присутствием аутоАТ к Sm, являются, прежде всего, более агрессивное течение заболевания, поражение ЦНС, волчаночные психозы и относительная сохранность функции почек.

Аутоантитела к нуклеосомам (LE – клеточный фактор)
Определение аутоАТ к нуклеосомам особенно распространено при СКВ и ЛКВ. АутоАТ к нуклеосомам появляются значительно раньше, чем аутоАТ к dsDNA и обнаруживаются у 46-81% пациентов с СКВ.

NB! АутоАТ к нуклеосомам более чувствительный маркер СКВ, чем аутоАТ к dsDNA, и их выявляют почти исключительно при СКВ (86-99%).

Сравнительно редко они обнаруживаются у больных с CШ (5-8%) и с той же частотой при СЗСТ. АутоАТ к нуклеосомам не выявляется у больных другими заболеваниями соединительной ткани и здоровых доноров, что позволяет отнести их к высокоспецифичным маркерам СКВ. Обнаружение аутоАТ к нуклеосомам ассоциируется с поражением почек при СКВ и развитием аутоиммунного гепатита типа I. Нуклеосомы, находящиеся в крови, обладают высокой аффинностью к гепарансульфату базальной мембраны клубочков и способны откладываться на ней, приводя к развитию гломерулонефрита.