Физиологические антикоагулянты – ингибиторы факторов свертывания. Антикоагулянты тормозят, прекращают или угнетают действие активных факторов системы свертывания, чем поддерживают равновесие в системе гемостаза, препятствуя внутрисосудистому свертыванию крови.  Физиологические антикоагулянты разделяют на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови, а вторичные образуются в результате коагуляционных реакций.

Антитромбин III (AT III) – гликопротеид, наиболее важный  и естественный ингибитор свертывания крови; ингибирует тромбин и ряд активированных факторов свертывания (Ха, ХПа, IXa). AT III образует с гепарином быстродействующий комплекс – гепарин-AT III. Дефицит AT III может быть первичным (наследственным) и вторичным, связанным с определенным заболеванием или состоянием. Снижение уровня AT III является фактором тромбогенного риска (снижение уровня AT III до 50-80 % ведет к значительному увеличению числа послеоперационных тромбозов). Наиболее частая причина снижения уровня AT III – шоковые состояния, при которых резко падает продукция AT III печенью, и активируются его ингибиторы в крови.

Повышение ↑ уровня AT III расценивается как фактор геморрагического риска

Длительная гепаринотерапия может приводить к снижению активности АТ в плазме. Лечение высокими дозами гепарина, особенно нефракционированным гепарином, приводит к транзиторному снижению АТ по механизму потребления, особенно у больных с тяжелой патологией, при критических состояниях, при ДВС-синдроме, сепсисе, злокачественных опухолях. У новорожденных уровень АТ составляет около 50 % и достигает уровня взрослых к 6 мес. Небольшое снижение АТ наблюдается в середине менструального цикла, в пред- и послеродовом периоде, при токсикозах второй половины беременности, в послеоперационном периоде. Эти сдвиги более выражены у пациентов с группой крови А (II), а также у пожилых.

Гепарин в плазме  рекомендуем определять с целью мониторинга гепаринотерапии, выявления резистентности больных к гепарину. Гепарин превращает AT III в антикоагулянт немедленного действия. С фибриногеном, плазмином и адреналином образует комплексы, обладающие противосвертывающим и фибринолитическим действием. В малых концентрациях ингибирует реакцию между факторами IХа, VIII, аутокаталитическую активацию тромбина и действие фактора Ха. В высоких концентрациях ингибирует коагуляцию во всех фазах, в том числе и тромбин-фибриногеновую. Тормозит некоторые функции тромбоцитов. Экзогенный гепарин инактивируется главным образом в печени, но 20 % его выделяется с мочой. Поэтому после назначения его больным с поражением печени и почек надо следить за эффективностью лечения антикоагулянтом и при необходимости (увеличение времени свертывания крови и тромбинового времени более чем в 2-3 раза) уменьшать его дозы. Гепарин оказывает свое действие только при наличии полноценного AT III в крови.

 Основные формы гепаринорезистентности:

• Дефицит AT III: в основе механизмов патогенеза лежат усиленное его потребление (например, при ДВС-синдроме), гепарининдуцированное истощение, нарушение синтеза, потеря с мочой при массивной протеинурии.
• Функциональные аномалии AT III: снижение чувствительности к гепарину, снижение инактивирующего эффекта в отношении тромбина. В основе этой патологии AT III лежат врожденные качественные дефекты молекулы AT III.
• Нарушение взаимодействия AT III с гепарином: в основе патологии лежит конкурентное взаимодействие иммунных комплексов, белков острой фазы воспаления, антигепаринового фактора тромбоцитов, фибронектина с AT III.
• Дисциркуляторные метаболические формы (стаз, ацидоз, микроциркуляторные нарушения).
• Смешанные формы.

Развитие указанных форм гепаринорезистентности является одной из основных причин неэффективного применения гепарина у больных

Скрининг нарушений в системе протеина С, S
Протеин С – витамин К-зависимый гликопротеид, который синтезируется в печени и циркулирует в крови в виде профермента. Под действием активатора из яда щитомордника протеин С активируется и действует как антикоагулянт через протеолиз факторов Vа и VIIIа в присутствии своего кофактора протеина S и фосфолипидов. Поэтому, после добавления активатора протеина С к нормальной плазме происходит удлинение АПТВ/АЧТВ.

Целью скрининга нарушений в системе протеина С+S является:

• Распознавание тромбофилии, обусловленной нарушениями в системе протеина С
• Определение тяжести ДВС-синдрома по степени истощения физиологических антикоагулянтов
• Контроль достаточности заместительной терапии свежезамороженной плазмой
• Определение нарушений в системе протеина С перед назначением непрямых антикоагулянтов для предотвращения варфариновых некрозов.

Нарушения в системе протеина С свидетельствуют о недостаточном количестве или аномалии протеина С, протеина S, либо резистентности фактора Vа к действию протеина С.

Показатели антикоагулянтной системы и риск развития тромбогеморрагий

Исследуемые показатели	Норма,%	Отклонение исследуемых показателей, %
Антитромбин III	80-120	< 80 – высокий фактор тромбогенного риска > 120 – высокий фактор геморрагического риска
Нарушения в системе протеина С+S	≥ 0.7	< 0.7 –  высокий фактор тромбогенного риска