Основные нарушения функционального состояния симпатоадреналовой системы обусловлены опухолями, продуцирующими катехоламины.
Хромаффинные опухоли
Хромаффинома (доброкачественная и злокачественная), феохромоцитома, феохромобластома – синонимы опухоли, развивающейся из клеток, расположенных в мозговом слое надпочечников, симпатических ганглиях и параганглиях. У взрослых наиболее часто встречается феохромоцитома, которая растет из хромаффинных клеток. В 90% случаев опухоль локализуется в мозговом веществе надпочечников, а в 10% – вне этих желез. В 10% случаев заболевание имеет наследственную природу, у 70% больных выявляют двусторонние опухоли. Злокачественными бывают менее 10% феохромоцитом.
При хромаффинных опухолях надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации в кровоток поступает большое количество адреналина и норадреналина. Это обсловливает развитие гипертонических кризов, на фоне нормального артериального давления (пароксизмальная форма); стойко повышенного артериального давления и периодически повторяющегося на этом фоне еще большего подъема давления (смешанная форма); стойкой гипертензии без кризов (постоянная форма).
Для оценки функционального состояния симпатоадреналовой системы используют целый спектр показателей: адреналина и норадреналина в моче и крови, метанефрина, норметанефрина, ванилилминдальной гомованилиновой кислот в моче. Приблизительно 1 из 200 пациентов с повышенным артериальным давлением страдает от феохромоцитомы. Следует иметь в виду, что клинические проявления и выраженные изменения в лабораторных тестах возникают, когда опухоль уже достигает 5 см в диаметре и веса 5-100 г. В связи с тем, что хромаффинные клетки относятся к АПУД-системе, при опухолевом перерождении способны секретировать серотонин, вазоактивный интестинальный полипептид, АКТГ, КТ и др. Этим и объясняется разнообразие клинической картины заболевания (феохромоцитомы).
Адреналин и норадреналин в крови
Соответствия между размерами опухоли, уровнем катехоламинов и клинической картиной не существует. Концентрация катехоламинов превышает нормальные значения в 10-100 раз. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их долю. Большинство феохромоцитом секретируют в первую очередь норадреналин и меньше адреналин. Если в состоянии покоя концентрация катехоламинов в плазме крови превышает 2000 мкг/л, то следует с большой степенью вероятности предполагать наличие феохромоцитомы. Значения 550-2000 мкг/л должны вызывать сомнения в отношении наличия опухоли и требуют проведения дополнительных исследований. В таких спорных случаях проводят клонидиновую (клофелиновую) пробу с отдельным определением норадреналина в крови. Суть пробы заключается в следующем: клонидин способен снижать тонус симпатической нервной системы и таким образом снижать уровень норадреналина в крови. Кровь забирают дважды: натощак и через 3 часа после перорального приема 0,3 мг клонидина. У больных с феохромоцитомой, уровень норадреналина после приема препарата существенно не изменяется или снижается менее чем на 50% от исходного, у лиц с артериальной гипертензией другого происхождения и у здоровых людей концентрация норадреналина уменьшается более чем на 50%. Следует отметить, что при надпочечниковой феохромоцитоме в крови увеличивается содержание обоих маркеров (адреналина и норадреналина), тогда как при вненадпочечниковой – повышается главным образом только норадреналин.
Адреналин и норадреналин в моче
При нормальной функции почек исследование экскреции катехоламинов с мочой является адекватным методом оценки состояния симпатоадреналовой системы. Моча собирается за сутки. Референтные величины выделения с мочой составляют: адреналина – до 20 мкг/сут; норадреналина – до 90 мкг/сут. Перед сбором мочи необходимо исключить некоторые продукты: бананы, ананасы, сыр, крепкий чай, продукты содержащие ванилин. Нельзя принимать антибиотики тетрациклинового ряда, хинин, хинидин, альдомет, резерпин, седуксен, элениум, мелипрамин, психотропные вещества тиазинового ряда, адреноблокаторы, ингибиторы МАО. Необходим физический и эмоциональный покой. При стрессе или незначительной гипогликемии отмечается десятикратное увеличение адреналина в плазме. Однако в крови отмечается быстрая элиминация катехоламинов из кровотока, поэтому лучше определять их в моче. Повышение выделения катехоламинов с мочой наблюдается при заболеваниях, связанных с болевыми синдромами, плохим сном, волнением; в период гипертонических кризов, в острый период инфаркта миокарда, при приступах стенокардии; при гепатитах и циррозах печени; обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; в период приступов бронхиальной астмы; после введения инсулина, АКТГ и кортизона; во время полетов у летчиков и пассажироров.
При феохромоцитоме содержание катехоламинов в моче увеличивается в десятки раз. Выделение адреналина может достигать 1000 мкг/сут, адреналина – более 750 мкг/сут. Чувствительность определения адреналина в моче для диагностики феохромоцитомы составляет 82%, специфичность – 95%; норадреналина – 89-100% и 98% соответственно. Феохромоцитома почти у 95% пациентов может диагностироваться комбинированным определением катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче.
При нейробластоме и ганглионейробластоме концентрация норадреналина в моче обычно значительно повышена, а концентрация адреналина остается в пределах нормы.