Автор-составитель
канд. биол. наук В.В.Вельков

Измерение концентраций Апо В и А1 – ключевых белков Х-ЛПНП и Х-ЛПВП – это наиболее точное и однозначное определение баланса проатерогенных и антиатерогенных холестеринов, которое оценивает риск фатальных и нефатальных инфарктов миокарда в течение последующих пяти лет. Эти крайне важные положения основаны на результатах проекта AMORIS, который проводился в Швеции в течение 8 лет и 3 месяцев. Наблюдались 98722 мужчины и 76831 женщина (возраст от 20 до 80 лет).
В течение указанного периода от ОИМ умерли 3915 мужчин и 2461 женщина, именно у них были значительно повышенные уровни Апо В и значительно сниженные концентрации Апо А1 в плазме.
Таким образом, высокие уровни Aпo В строго коррелируют с повышенным риском ССЗ, а высокие уровни Aпo А1 – кардиопротективный фактор, независимый от пола. Более того, Aпo В – более сильный индикатор риска ССЗ, чем Х-ЛПНП, особенно когда Х-ЛПНП в норме или понижен.

Соотношение Апо В/Апо А указывает на риск ССЗ независимо от уровня липидов,связанных с холестерином, и даже в том случае, когда уровень этих липидов в норме.

При этом оценка риска ССЗ может быть выражена одним числом (см. рис. 3). Существенно, что соотношение Апо В/Апо А1 имеет более строгую связь с риском ССЗ, чем соотношения ОХ/Х-ЛПНП или Х-ЛПНП/Х-ЛПВП.

Рис. 3. Риск развития ИМ в зависимости от соотношения концентраций Апо В и Апо А1

В целом, результаты этого и других аналогичных проспективных исследований четко свидетельствуют о том, что:

• риск атеросклероза ассоциирован не столько с концентрацией холестерина, сколько с количеством циркулирующих атерогенных частиц, которые легко связываются со стенками сосудов и быстро проникают в артериальные стенки,
• Апо В – самый точный индикатор риска ССЗ,
• Апо В – самый адекватный показатель эффективности терапии, направленной на снижение липидов,
• необходимо заменить определение общего холестерина и Х-ЛПНП на измерение концентрации Апо В,
• cоотношения Апо В/Апо А1 – по своей точности в оценке коронарных рисков у пациентов с бессимптомными ССЗ и у лиц, страдающих диабетом, превосходят индикаторые свойства всех других соотношений холестеринов.

Разумеется, определение общего холестерина, Х-ЛПНП и Х-ЛПВП ни в коем случае не утратило своей диагностической ценности. Но следует иметь в виду, что согласно общепризнанным исследованиям, патологические уровни этих маркеров действительно свидетельствуют о наличии атеросклероза, однако их нормальные уровни не обязательно свидетельствуют о том, что атеросклероза нет.

ЛИПОПРОТЕИН (а) – ПРЕДИКТОР ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К ССЗ
ЛП(а) [Lp(a)], или «липопротеин а малое» – это Х-ЛПНП с «довеском» – Апо (а), большим гликопротеином, который с помощью дисульфидной связи ковалентно связан с аполипопротеином Апо В, входящим в состав Х-ЛПНП. Синтез ЛП(a) происходит в печени, однако катаболизм ЛП(а), в отличие от катаболизма других липопротеинов, происходит в почках, а не в печени. Апо(а) имеет гомологию с плазминогеном человека и состоит из доменов, называемых «kringle» (крендель, англ.), которые сходны с аналогичными доменами плазминогена. У разных индивидов в гене, кодирующем Апо(а), может быть разное (от 12 до 51) количество фрагментов ДНК, кодирующих домены «kringle». В результате, по размеру белка и по размеру частиц ЛП(а) в популяции наблюдается значительный полиморфизм.

Как установлено, чем меньше размер Апо(а), т.е. чем меньше в нем доменов «kringle«, тем выше уровень ЛП(а) в плазме, и наоборот, чем длиннее молекула Апо(а), тем меньше концентрация ЛП(а).

Уровень ЛП(а) в плазме более чем на 90% определяется генетически и зависит в основном от скорости биосинтеза Апо(а), обратно пропорционально зависящей от размера Апо(а). Начиная с раннего детства, концентрация ЛП(a) возрастает, достигает плато к зрелости и остается потом практически неизменной. Дальнейшее повышение уровня ЛП(а) наблюдается только у женщин в постменопаузе. В отличие от большинства липидных факторов риска, риск, связанный с повышенными уровнями ЛП(а), не зависит ни от возраста, ни от пола, ни от диеты и ни от условий жизни. Однако, так как катаболизм ЛП(а) происходит в почках, ренальные патологии повышают уровень ЛП(а) из-за сниженного катаболизма его частиц.
Нормальная физиологическая роль ЛП(а) не выяснена. Полагается, что ЛП(a) или как-то участвует в метаболизме холестеринов и триглицеридов (ибо похож на Х-ЛПНП), или принимает какое-то участие в процессах коагуляции, ибо Апо(а) похож на плазминоген. Повышенные уровни ЛП(а) вызывают ССЗ заболевания за счет проатерогенного характера, присущего Х-ЛПНП, и стимулируют тромбообразование за счет протромботических свойств аполипопротеина Апо(а).

Повышенный уровень ЛП (a) – наиболее частое генетически опосредованное нарушение метаболизма липидов у лиц с ранними ССЗ.
В целом, повышенные концентрации ЛП(а) увеличивают коронарный риск, в особенности у мужчин с высокими уровнями Х-ЛПНП и низкими уровнями Х-ЛПВП. Более того, измерение уровней ЛП(a) позволяет определять риск ишемических инсультов независимо от других факторов риска. Измерение уровней ЛП(а) при ренальных патологиях, а также до и после гемодиализа позволяет оценить риск последующих сосудистых событий. При СД 1 уровни ЛП(а) выше 30 мг/дл связаны с удвоенным риском сосудистых осложнений, включающих заболевания коронарных и периферических артерий, а также цереброваскулярные заболевания. При СД 2 повышенные уровни ЛП(а) также предиктор ССЗ.

ЛП(а) – это фактор риска и предиктор генетической предрасположенности к сердечно-сосудистым и микрососудистым заболеваниям, к генетически опосредованным ишемическим инсультам.
Измерять уровни ЛП(а) следует у пациентов:

• с ранними случаями ССЗ,
• у тех, у кого в семейной истории часты случаи ССЗ (подозрение на генетическую предрасположенность),
• с диагнозом ССЗ, но без традиционных факторов риска,
• у кого гиперхолестеринемия не снижается при терапии статинами,
• с ренальными заболеваниями,
• при СД 1 и 2 типа.

Важная информация
При прямом определении Х-ЛПНП и иммунотурбидиметрическом измерении Aпo B в результаты измерений всегда входят концентрации ЛП(а) и Апо(а). При расчетном определении Х-ЛПНП в результат также входят и концентрации ЛП(а).
Поэтому при высоких уровнях Х-ЛПНП и Aпo B целесообразно определять, какой вклад в них вносит генетически опосредованное повышение концентрации высокоатерогенного и протромботического ЛП(а) и Апо(а).