В.А. Визир А.Е. Березин

Запорожский государственный медицинский университет
(сокращенный вариант)

Элевация плазменной концентрации натрий уретических пептидов (НП) [natriureticpeptides/NP], прежде всего мозгового НП (МНП) [brain natriuretic peptide/BNP], является независимым предиктором неблагоприятного прогноза сердечной недостаточ­ности (СН) (Cowie M.R., Mendez G.F., 2002; McDo-nagh T.A. et al., 2004). Установлено, что уровень прак­тически всех НП существенным образом повыша­ется при формировании и прогрессировании СН и кардиомиопатии (Wei С.-М. et al, 1993). Так, плаз­менный пул предсердного НП (ПНП) [atrial natriu­retic peptide/ANP] и МНП четко коррелирует с воз­растом больных, функциональным классом СН, легочным капиллярным давлением, фракцией вы­броса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), активностью норадреналина, ренина, альдостерона и эндотели-на-1 плазмы крови (Tsutamoto Т. et al., 1997). Вместе с тем, наибольшее значение для оценки величины индивидуального кардиоваскулярного риска име­ет МНП и его терминальный фрагмент (McDo-nagh ТА. et al., 2004). Мультивариантный анализ по­казал, что в случае повышения плазменного пула МНП более 73 иг/мл (21,2 пмоль/л) на каждые 10 иг/мл (2,9 пмоль/л) риск кардиоваскулярной смерти возрастает на 3%. У больных с СН повыше­ние плазменной концентрации этого пептида свы­ше 106 пг/мл ассоциируется с 80% летальностью в течение ближайших 2 лет (Selvais PL. et al., 1998). Негативное влияние МНП на отдаленный прогноз сохраняется даже у пациентов с бессимптомной СН (Tsutamoto Т. et al., 1999). Необходимо отметить, что элевация МНП в плазме крови свыше 430 пг/мл (124 пмоль/л) свидетельствует о высоком риске по­вторной госпитализации у пациентов с СН (McDo-nagh Т. et al., 2001). Более того, стабильно высокая концентрация этого пептида в крови пациентов, получающих лечение по поводу СН, даже несмот­ря на клиническое улучшение, ассоциируется с пло­хим индивидуальным прогнозом (Cowie M.R. et al, 2000). Все эти данные стали основанием для обсуж­дения вопроса о том, может ли плазменная концен­трация МНП быть рассмотрена в качестве суррогат­ной точки оценки эффективности профилактики и лечения СН (Consensus recommendations for the management of chronic heart failure, 1999; Scottish Intercollegiate Guidelines Network/SIGN, 1999). Та­ким образом, интерес к рутинному измерению плаз­менного пула НП возрастает, а значение НП в диа­гностике дисфункции сердца уточняется и допол­няется.
Измерение плазменной концентрации МНП у пациентов с впервые выявленными клиническими признаками СН мо­жет иметь важное диагностическое значение. Так, у больных с плазменным пулом этого пептида ниже 20 пмоль/л (70 пг/мл) вероятность наличия СН ми­нимальна.

Чувствительность и специфичность элевации плазменной концентрации МНП при первичной диагностике СН

Все эти обстоятельства послужили причиной внесения изменений в рекомендации по диагнос­тике и лечению СН Европейского общества кар­диологов, связанных с необходимостью широкого использования измерения плазменной концентра­ции МНП в целях первичной диагностики СН, а также оценки ближайшего и отдаленного прогноза (Remme WJ., Swedberg К., 2001; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology, 2001). Вместе с тем, до настоящего времени окончательно не установ­лено, влияет ли этиология СН и особенно выраженность диастолической дисфункции ЛЖ на абсолют­ную величину элевации и темп прироста плазмен­ного пула МНП (Yoshimura М. et al, 1993; Lang С.С. et al, 1994; Cowie M.R. et al. 1997a; Prasad N. et al., 1997; Cowie M.R., 1999). В то же время не установле­но, какое клиническое и прогностическое значение могут иметь циркадная вариабельность плазменной концентрации МНП и поло-возрастные особеннос­ти секреции этого пептида. По крайней мере, име­ющиеся в настоящее время данные являются весьма противоречивыми (Selvais P.L. et al., 1998; McDo­nagh T.A. et al, 2004; Nielsen O.W et al, 2004).

РОЛЬ NT-proBNP в диагностике сердечной недостаточности
В последнее время полагают, что детекция в плазме крови NT-proBNP является более предпоч­тительным методом диагностики СН, чем выявле­ние МНП. Это связано прежде всего не только с более высокой физиологической стабильностью NT-proBNP, но и с большей длиной его молекулы, что в значительной мере упрощает измерение и дает возможность использовать этот метод в качестве скринирующего. При этом МНП и NT-proBNP чет­ко коррелируют с величиной ФВ ЛЖ (г=—0,62 и г=—0,63 соответственно, р<0,001). Чувствительность и специфичность элевации плазменной концент­рации NT-proBNP при первичной диагностике СН представлены в табл. 4.

Таблица 4
Чувствительность и специфичность элевации плазменной концентрации NT-proBNP при первичной диагностике СН

В целом можно заключить, что измерение плаз­менной концентрации МНП и NT-proBNP пред­ставляется хорошо воспроизводимым и высокоспе­цифичным скринирующим тестом для выявления бессимптомной и манифестной СН. Вместе с тем, метод требует уточнения в селективных когортах лиц (у пациентов старшего возраста, больных сахар­ным диабетом, с артериальной гипертензией, ги-перлипидемией, хронической почечной недоста­точностью) . Кроме того, до конца не уточнены эко­номические аспекты широкого внедрения нового диагностического теста в клиническую практику. Представляется необходимой доработка методики относительно пациентов с почечной недостаточ­ностью, для которых плазменный пул МНП и NT-proBNP может представлять такую же инфор­мацию, как и концентрация креатинина. Отдель­ным аспектом обсуждаемой проблемы является перспектива измерения концентрации этих пепти­дов у пациентов с острым коронарным синдромом, особенно у лиц, которым проводили ангиопласти­ку. Таким образом, существует целый ряд клиничес­ких состояний, требующих проведения более де­тальных исследований, касающихся места и роли рутинного измерения плазменной концентрации МНП и NT-proBNP для более точной оценки сте­пени индивидуального кардиоваскулярного риска.