PANCREASUL. ANATOMIA ECOGRAFICA NORMALA.
METODOLOGIA EXAMINARII ECOGRAFICE A PANCREASULUI.
PATOLOGIA PANCREATICA. PANCREATITA ACUTA SI CRONICA
Diagnosticul cu ultrasunete a fost acceptat de clinica in cele mai multe domenii ca metoda rapida si inofensiva. Ecografia joaca un rol important ca tehnologie in medicina contemporana si a viitorului. Utilizarea ecografica in patologia organelor cavitatii abdomenale ne-a demonstrat ca aceasta tehnica necesita aparatura mereu perfectionata, o manipulare competenta si o experienta integrata cu examenul clinic. Progresele inregistrate in ultimii ani au extins sfera aplicabilitatii diagnosticului cu ultrasunet. De aici reiese ca ecografia incontestabil are un mare aport in examinarea organelor cavitatii abdomenale si al altor sisteme din corpul uman.
PANCREASUL
Pancreasul este o glanda de natura mixta, anexata tractului digestiv, care produce fermenti pentru digestia intestinala si hormoni care regleaza metabolismul general. Pancreasul are o lun- gime de aproximativ 13-15 cm si masa de 70-80 gr. Se afla in spatiul retroperitoneal , invecinin- duse cu stomacul, intestinul suptire , vena cava inferioara si aorta. Pancreasul este format din partea exocrina si cea endocrina. Partea exocrina reprezinta o glanda Tubulo-alviolara, care secreta suc pancreatic – fermenti pentru dezagregarea proteinelor , lipidelor si glucidelor. Prin sistemul canalelor de excretie, confluente intr-un tub principal, sucul pancreatic este eliminat in duaden, unde contribue la procesul de digestie. Partea endocrina se prezinta prin complexe celulare, numite insule Langerhans, care sunt alcatuite din citeva varietati de cellule (A,B,C,D), care produc si elimina in singe astfel de hormoni ca insulina (conditioneaza depozitarea glucozei in ficat sub forma de glycogen). Glucagonul mareste concentratia glucozei in singe, utilizind rezervele de glycogen in ficat. Dereglarea functiei exocrine duce la tulburarea proceselor de digestie, consecinte si mai grave pot avea loc in caz de insuficienta a aparatului insular. O afectiune serioasa reprezinta si inflamatia tesuturilor pancreasului. Pancreasul are forma de cirlig, cu axul lung orientat transversal si este turtit in sens antero-posterior. Dimensiunile variaza in dependenta de virsta si starea ponderala a pacientului. Pancreasul este alcatuit din mai multe segmente: cap, corp, col si coada. Capul pancreatic este circumscris de catre potcoava duadenala. Posterior, acest segment vine in contact cu ductul coledoc, vena cava inferioara si vasele renale drepte. Fata anterioara a capului pancreatic este intersectata de mezocolonul transvers si de radacina mezenterului. Un proces inflamator localizat la acest nivel poate infiltra duadenul , realizind un sindrom de ,, insuficienta evacuatorie gastrica”. Colul pancreatic este intersectat inferior de catre mizenter, prezentind la acest nivel incizura, prin care trec vasele mezenterice superioare. Un proces inflamator localizat in acest segment duce la infiltratie precoce a acestor vase, facind adesea interventia chirurgicala imposibila. Corpul pancreatic este incrucisat in axul lung de mezocolonul transvers si fata posterioara a sto macului. Posterior-superior se afla vena splenica. Fata posterioara vine in contact cu aorta si cu vasele hilului renal sting, cu coloana vertebrala si cu peretele posterior abdomenal. Coada este in grosimea ligamentului spleno-renal, venind in contact direct cu vasele hilului sple nic. Pancreasul este strabatut de catre ductul Wirsung si ductul Sndorini, care se unesc la nivelul capului pancreatic si se deschid impreuna cu calea biliara principala la nivelul papilei Vater. Vascularizarea arteriala a pancreasului este asigurata de trunchiul celiac, prin intermediul arterei hepatice, ar.splenice si de ramurile ar.mezenterica superioara.
EXAMENAREA PANCREASULUI. Explorarea imagistica a pancreasului incepe cu cea ecografica. Indicatiile pentru explorare sunt multiple: sindromul dureros acut sau cronic al regiunii epigastrice, slabire in greutate din cauze necunoscute, formatiune tumorala palpabila in etajul superior abdo- menal, colici biliare cu sindrom icteric, spleno-megalie izolata, constipatii, etc. Explorarea ecografica se face in mod obisnuit pe cale externa, insa in unele cazuri pe cale endocavitara. Metodologia examinarii ecografice a pancreasului se efectueaza cu transductor convex sau linear, cu frecventa 3,5-5 MHz. In caz ca pacientul este obez, se utilizeaza transductorul cu fregventa joasa de 2,5 MHr. Pacientii, in majoritatea cazurilor sunt examinati in geun, cu exceptia situatiei urgente. Explorarea pacientului se face atit global, cu vizualizarea intregului organ, cit si prin evaluarea separata a fie- carui segment. Pozitia pacientului este cea in decubit dorsal. Uneori este necesara schimbarea pozitiei pacientului in decubit lateral drept sau sting. Cea mai utilizata fereastra de examinare a pancreasului este cea gastrica. Se utilizaza sectiuni transversal sau oblice cu transductorul orien- tat usor oblic, unde obtinem vizualizarea imaginilor pancreasului in axul sau cel mai lung. Pacien- tului i se recomanda sa inspire adinc, unde se realizeaza o colaborare a lobului sting hepatic, fata anterioara cu pancreasul, ce creeaza o buna fereastra de investigatie. Capul pancreasului se exa- mineaza in regiunea hipocondrului drept si epigastru, prin sectiuni transversale, longitudinale si oblice, prin ferestra lobului sting hepatic, stomac si duaden, in decubit dorsal si lateral sting. Corpul se examineaza prin fereastra lobului sting hepatic si stomac, in decubit dorsal , sectiune transversala, oblica si longitudinala. Coada se examineaza in decubit dorsal sau lateral drept, cu sectiune transversala, oblica sau longitudinala, prin fereastra regiunii hipocondrului sting si trans-splenic. Ecografia pancreasului e inoportuna din cauza gazelor de la nivelul tubului digestiv.
ANATOMIA ECOGRAFICA NORMALA. Dimensiunile normale a pancreasului la adulti nu depasesc 2 cm in regiunea corpului si cozii, si de 2,5-3 cm in regiunea capului. Structura pancreasului este micronodulara si are acelasi aspect in toate segmentele, omogena la tineri si neomogena la vir- stnici. Ecourile pancreatice sunt de intensitate medie, ceva mai intense decit cele a ficatului. La fel ca si ecostructura , ecogenitatea este variabila si e legata de virsta, fiind mai joasa la copii si tineri, si mai inalta la virstnici si la supraponderali. Conturul pancreasului este net, linear si in continuu. Ductul Wirsung este vizibil cu aparate moderne, are forma unei structuri tubulare, cu peretii fini ecogeni, paraleli, avind un diametru sub 2 mm, localizat in centrul pancreasului si e vizibil pe distanta de 1-2 cm.
Din patologiile pancreasului mai fregvent sunt intilnite pancreatita acuta si cea cronica. Diagnosticul in majoritatea cazurilor este dificil. Dificultatea este determinata de localizarea retroperitoneala a glandei si de legaturile ei morfo-functionale locale cu tesuturile invecinate. Conform datelor necroscopice, diagnosticul clinic corect al pancreatitei acute este stabilit doar in 40% din cazuri. In acelasi timp numarul pacientilor cu afectiuni pancreatice este in continuare crestere.
PANCREATITA ACUTA. Pancreatita acuta este o boala inflamatorie a pancreasului, care produce modificari de structura si functie si decurge prin 3 forme: usoara, medie si grava. Forma usoara nu are expresie ecografica sau modificarile ecografice sunt minime – hipertrofie cu schimbari moderate de structura. Forma medie se caracterizeaza prin afectare difuza a intregului organ- ecouri patologice joase sau inalte la nivelul parenchimului, cu aparitia edemului.
Semnele ecografice sunt : cresterea in dimensiuni a logei pancreatice, contur deformat cu aspect convex la nivelul fetei anterioare a pancreasului, lichid liber in cantitate neinsemnata in bursa omentala, ce poate duce la formarea de pseudichist. Tratamentul acestei forme este conservativ, cu examen ecografic in dinamica la interval de 2-3 zile. Forma grava a pancreatitei acute se caracterizeaza prin aparitia elementilor de necroza in tesutului pancreatic. Semnele ecografice sunt: cresterea exprimata a pancreasului in dimensiuni, structura neomogena a parenchimului cu ecouri joase si portiuni transonice, reprezentind necroze, persistenta sau progresiunea acestor modificari in pofida tratamentului conservativ, ecouri inalte ale tesutului parapancreatic, uneori cu formarea la acest nivel a unor zone hiperecogene sau transonice, ce corespund formarii abceselor pancreatice, staza gastrica cu acumulare de lichid in cantitate mare si lipsa peristalticii, metiorism intestinal, lichid liber in sp. Douglas.
PANCREATITA CRONICA. Pancreatita cronica reprezinta o afectiune inflamatorie cu caracter distructiv si difuz. Diagnosticul ecografic al pancreatitei cornice se face pe baza urmatoarelor semne: pancreatita cronica de forma usoara – hipertrofie pancreatica sau dimensiuni normale, parenchim neomogen sau normal, ductul Wirsung usor dilatat 3-4mm; forma medie decurge cu reducere semnificativa a parenchimului pancreatic, ductul Wirsung poate avea diametrul 4-6mm, parenchimul neomogen cu aspect nodular, pot fi intilnite chisturi si calcificari de dimensiuni mici. Pancreatita cronica de forma severa se caracterizeaza prin atrofia parenchimului cu dilatarea duc- tului Wirsung cu 8-10mm, calcificari multiple si chisturi pancreatice.
CONCLUZIE. Ecografia ramine metoda de baza in diagnosticul initial al pancreatitei acute si cornice. Odata formulat acest diagnostic, deseori se comleta cu tomografia computerizata. Ecografia contribute rational in tratamenul conservativ sau chirurgical in maladiile pancreasului.
BIBLIOGRAFIE
- T.Pop – Diagnosticul cu ultrasunete. Editura medicala. Bucuresti 1982.
- G.Badea – Bazele ecografiei clinice. Editura medicala. Bucuresti 1984.
- Radu Ion Badea – Tratat de ultrasonografie clinica. Editura medicala. Bucuresti 2000.
- Materialele Conferintei a VII-a Anuala a Medicilor Imagisti din RM – Urgentile in imagistica medicala. Chisinau 16 noiembrie 2001.
- Buletinul Academiei de Stiinte a Moldovei. Chisinau 2007.
