Anovulare şi insuficienţa fazei luteinice
Determinarea concentraţiei progesteronului în acmeul fazei luteinice a ciclului menstrual. În ciclul anovulator pacienta are menstruaţii (hemoragii ciclice), dar nu se dezvoltă ovularea şi formarea corpului galben, ceea ce se manifestă prin nivelul relativ redus de progesteron. Insuficienţa fazei luteinice – dereglările activităţii funcţionale a corpului galben – se observă la circa jumătate din paciente cu disfuncţii ovariene şi se caracterizează printr-o concentraţie relativ redusă de progesteron în zilele 21-23 a ciclului menstrual în comparaţie cu cea referentă (în caz de prezenţa unui corp galben funcţional). Luând în considerare că la femeile sănătoase de vârstă fertilă nu toate ciclurile menstruale sunt ovulatorii, această investigaţie trebuie să fie repetată la ziua 21-23 al ciclurilor menstruale consecutive. Absenţa unei creşteri semnificative ale concentraţiei de progesteron în mijlocul fazei luteinice a ciclului menstrual pe parcursul a 3 cicluri menstruale consecutive, indică insuficienţa fazei luteinice sau anovulare, în funcţie de nivelul înregistrat de progesteron. Cu scop de determinare a cauzei insuficienţei fazei luteinice sau anovulaţiei este necesar de studiat nivelul hormonului tireotrop, T3 şi T4 la începutul fazei foliculare ale ciclului menstrual (ziua 2 şi 3). De asemenea, se determină nivelul de prolactină, hormon luteinizant, hormon foliculostimulant, estradiol, testosteron, cortizol şi DHEA-S. Leziunile glandei tiroide, după diagnosticare şi tratamentul adecvat, pot cauza restabilirea funcţiei ovariene şi, consecutiv, a funcţiei reproductive. În caz de diagnosticare a hiperprolactinemiei, pacienta este examinată suplimentar prin diferite metode imagistice, având drept scop excluderea adenomului hipofizar. Funcţia reproductivă de obicei se restabileşte după corecţia medicamentoasă a acestei stări patologice. La paciente cu nivel normal de prolactină este necesar de examinat nivelul hormonilor proteici (luteotrop, foliculostimulant) şi celor steroide (estradiol, testosteron, cortizol, DHEA-S). Nivelul înalt al gonadotropinelor în caz de nivel redus de estradiol indică afectarea primară a gonadelor – o situaţie nefavorabilă pentru tratament, iar nivelul redus al gonadotropinelor indică geneza centrală a maladiei şi indică necesitatea tratamentului hormonal de susţinere.
AMENOREE
Amenoreea primară este o stare patologică, în care până la 15 ani spontan nu se începe ciclul menstrual (menarhe). Cauzele principale ale amenoreei primare includ dereglările ovariene primare, de exemplu, lipsa aparatului folicular sau sindromul Meyer-Rokitansky-Kustner-Hausher (hipoplazie a trompelor uterine, corpuri şi colului uterin, segmentului superior al vaginului, în asociere cu anomaliile coloanei vertebrale şi sistemului urinar). Alte cauze ale amenoreei primare includ: dereglările funcţionale sau leziunile organice ale axei hipotalamo-hipofizare (de exemplu, anorexia nervoasă, obezitatea, antrenamente intensive), atrezia vaginală, feminizare testiculară, sindromul adrenogenital, prezenţa patologiei asociate grave de sistem (diabetul zaharat, tumori, traume, nefropatii).
Amenoree secundară – dispariţia menstruaţiilor spontane timp de 6 luni şi mai mult (în absenţa gravidităţii). Atât amenoreea primară, cât şi cea secundară se dezvoltă în rezultatul disfuncţiei ovariene. Cauzele principale a amenoreei secundare includ diferite modificări patologice la nivelul hipotalamic, mai ales hipoplazie înnăscută sau alterării dobândite a structurilor hipotalamice (neuroinfecţie, traumă, hemoragie).
Hiperprolactinemie (> 512 mUI/l) ocupă unul din locurile principale printre cauzele amenoreei secundare. Amenoreea este diagnosticată la 30-70% din pacienţi cu hiperprolactinemie. La pacientele cu această patologie se dereglează secreţia ciclică a gonadotroinelor, ceea ce condiţionează dezvoltarea hipogonadismului şi sterilităţii. Dacă nivelul prolactinei este peste 3000 mIU/l, atunci pentru depistarea diagnosticului pozitiv al hiperprolactinemiei este suficient de determinat prolactină o dată, în caz de valori mai mici, până la 1000 mIU/l, se recomandă cercetarea repetată a prolactinei (3-5 ori).
Sindromul ovarelor polichistice (sindromul Stein-Levental) reprezintă una din cauzele frecvente ale amenoreei secundare, care este diagnosticat la 3-5% din femei de vârstă reproductivă. Acest sindrom este cauzat de un defect primar, genetic determinat, al enzimei 19-hidroxilază. Deficitul funcţiei acestei enzime blochează transformarea precursorilor androgenice în estrogeni. Ca rezultat, în ovare se acumulează testosteron, iar producţia estrogenilor scade brusc. Din cauza insuficienţei sintezei estrogenilor creşte secreţia LH. În acelaşi timp secreţia FSH este blocată de concentraţiile sporite de testosteron.
Sindromul ovarelor rezistente este o patologie rară, condiţionată de lipsa de sensibilitate a receptorilor pe celulele ovariene faţă de gonadotropine. La baza acestui sindrom sunt defectele genetice ale receptorilor LH şi FSH sau uneori apariţia autoanticorpilor, care blochează aceşti receptori. În sânge se determină o concentraţie înaltă de gonadotropine.
Cauzele posibile ale amenoreei secundare cuprind (incidenţa în descreştere):
- Hiperandrogenia (eventual în asociere cu hirsutism şi obezitate)
- Hiperprolactinemia
- Hipotireoză
- Dereglările funcţiei hipotalamice/ hipofizare (de asemenea, se întâlnesc amenoree psihogenă şi după administrarea contraceptivelor)
- Obezitate
- Pierderea rapidă a masei ponderale (inclusiv în cadrul antrenamentului intensiv)
- Menopauza precoce (până la 35 de ani)
- Dereglările ovariene iatrogene şi după naştere
Determinarea nivelului de gonadotropină corionică reprezintă primul test diagnostic la paciente cu amenoree. Astfel se exclude sarcina şi eventualele procese tumorale. Aprecierea concentrației de prolactină oferă posibilitate de excludere a patologiei la nivelul axei hipotalamo-hipofizare. Hiperandrogenemia se exclude prin evaluarea concentraţiei testosteronului şi DHEA-S, iar patologia glandei tiroide – prin cercetarea nivelului hormonului tireotrop şi hormonilor tiroide (T3 şi T4). Determinarea nivelului de FSH este esenţială în evaluare complexă a pacientelor cu amenoree primară, deoarece dereglările funcţiei glandelor sexuale se manifestă prin valori sporite ale acestui hormon. Se recomandă determinarea simultană a nivelului hormonului luteotrop, deoarece nivelul lui sporit contribuie la confirmarea diagnosticului, în special dacă raportul LH/ FSH <1. Suplimentar, în caz de amenoree secundară se înregistrează un nivel redus de estradiol în sânge. În caz de amenoree secundară, având drept scop excluderea sarcinii, este necesar de exclus sarcina, şi în continuare – de efectuat aceleaşi investigaţii. La paciente cu oligomenoree se recomandă examinarea conform algoritmului de cercetare a ciclului menstrual sau conform algoritmului de cercetare în amenoree (în funcţie de termenul ultimei menstruaţiei).
Diagnosticare primară a sterilităţii la femei
Algoritmul complex al evaluării primare a pacientelor, care suferă de sterilitate, include determinarea parametrilor sistemului reproductiv (gonadotropine, estradiol, testosteron), hormonilor glandei tiroide, funcţiei suprarenalelor (cortizol, DHEA-S), hormonului somatotrop şi prolactinei. De asemenea, este necesar de studiat prezenţa diferitor germeni infecţioşi în organism prin evaluarea anticorpilor şi antigenelor corespunzători, în special celor care afectează sistemul urogenital. Stimularea funcţiei ovariene este asociată cu creşterea nivelului de estradiol şi activarea proceselor de proliferare epitelială în sistemul reproductiv. Determinarea nivelului de СА-125 (marcherul cancerului ovarian) este condiţionată de faptul că ultimul reprezintă marcherul proceselor de proliferare. Concentraţia СА-125 >20 UI/ml, la momentul iniţierii stimulării ovariene, poartă un risc sporit de dezvoltare a sindromului de hiperstimulare ovariană. Interpretarea acestor indici implică cunoştinţe privind caracterul ciclic de secreţie a gonadotropinelor. Pentru a evita greşelile diagnostice este necesar de a determina repetat concentraţiile hormonului luteotrop şi foliculostimulant sau determinarea acestor hormoni într-o probă mixtă de sânge, din materialul obţinut de 3 ori cu interval de 20 minute. De asemenea, este necesar de a aprecia acţiunea unor factori nespecifici asupra conţinutului hormonilor în sânge. Preparate neuroleptice şi antidepresante triciclice reduc nivelul hormonului foliculostimulant şi cresc nivelul de prolactină în ser. Nivelul redus de testosteron poate fi legat cu tratamentul cu corticosteroizi, estrogene sau hipotireoză. Bromcriptina poate creşte concentrația acestui hormon. Nivelul sporit de estradiol poate fi cauzat de hipertireoză. Hiperprolactinemia este caracteristică pentru o stare cronică de stres, hipotireoză şi insuficienţa renală cronică.
Sindromul climacteric
Survenirea menopauzei este confirmată de absenţa foliculilor în ovare. Nivelul FSH la astfel de paciente creşte de 10-20 ori, iar LH – de 3 ori, realizând valori maxime peste 1-3 ani după menopauză. În continuare, concentraţia ambelor gonadotropine începe să coboară treptat. Majorarea nivelului FSH şi LH după menopauză reflectă incapacitatea ovarelor să sintetizeze cantităţile adecvate de hormoni steroidieni. La paciente în menopauză nivelul estradiolului este redus. Examinarea statusului hormonal la paciente cu sindromul climacteric are un rol foarte important, deoarece problemele principale ale acestui grup de paciente includ contracepţie adecvată şi lupta împotriva osteoporozei, care este condiţionată de nivelul redus de estrogene, precum şi de dereglările metabolismului lipidic (micşorarea nivelului colesterolului HDL şi majorarea nivelului colesterolului LDL, ceea ce facilitează dezvoltarea aterosclerozei şi creşte riscul infarctului de miocard şi a accidentului vascular cerebral). Nivelul critic al estrogenului, necesar pentru menţinerea ţesutului osos în stare normală, este egal cu 40-50 pg/ml (146-184 fmol/l). În caz de administrare a tratamentului de substituţie cu estrogeni este necesară monitorizarea nivelului de estradiol. Doza adecvată de preparate medicamentoase trebuie să asigure concentraţia estradiolului între 40 şi 100 pg/ml. Nivelul FSH nu oferă informaţie diagnostică importantă în cadrul monitorizării dozării estrogenelor administraţi de către medic.