Marcherii dislipoproteinemiei

Subgrupe conform hs CRP

Subgrupe, după raportul Chol/ HDL Chol

Cauzele care condiţionează majorarea nivelului de lipide în sânge se împart în primare – genetic determinate, şi secundare – ca manifestarea altui proces patologic. Majoritatea pacienţilor cu nivel sporit al colesterolului LDL are un defect genetic numit hipercolesterolemie poligenică. La aceşti pacienţi concentraţia colesterolului total în sânge creşte nesemnificativ, iar concentraţia trigliceridelor este în limita normei. Hipercolesterinemie familială reprezintă o altă formă a patologiei ereditare, care se caracterizează prin concentraţiile net sporite ale colesterolului total (7,8-12 mmol/l) şi colesterolului LDL (frecvent peste 9,0 mmol/l), care este diagnosticată din copilărie şi nu depinde de regim alimentar. Hiperlipidemiile secundare reprezintă condiţiile patologice răspândite. Cea mai frecventă cauză a hiperlipidemiei secundare este diabetul zaharat. Dereglările metabolismului lipidic se apreciază prin intermediul următoarelor metode de laborator: determinarea trigliceridelor, colesterolului total, colesterolului HDL (lipoproteinelor cu densitate înaltă), calcularea indicelui aterogenităţii, lipoproteinelor cu densitate redusă, lipoproteinelor cu densitate foarte redusă. Rezultatele acestor examinări ajută în determinarea riscului aterosclerotic. Anumite forme ale dislipoproteinemii au un risc diferit de dezvoltare a procesului aterosclerotic şi solicită un tratament antiaterosclerotic diferit .

Apo А-І şi lipoproteinele cu densitate înaltă participă în a.n. transportare reversă a colesterolului, asigurând transferul colesterolului de la periferia spre ficat cu secreţia lui ulterioară de către hepatocite sub formă de acizi biliari. Apo А-І poate fi privit ca mediatorul potenţialului antiaterogen al plasmei. Deficitul lui poate fi utilizat pentru screening-ul suplimentar al pacienţilor din grupa cu risc cardiovascular sporit. Apolipoproteina B se implică în procesul patologic, inclusiv în stadiile iniţiale de aterogeneză, şi în mare parte mediază manifestarea disfuncţiei endoteliale, activităţii proinflamatorii şi formarea/ progresia ateroamelor. Nivelul apolipoproteinei B în ser reflectă potenţialul sumar dăunător al tuturor fracţiilor aterogene de lipoproteine umane. În opinia National Cholesterol Education Program (NCEP), nivelul apolipoproteinei B este considerat ca un factor pronostic cel mai sensibil de risc cardiovascular (Sniderman A.D. et al., 2003). În unele studii, ex. AFCAPS/TexCAPS trial, nivelul lipoproteinei B a fost utilizat nu numai în calitate de metodă principală de stratificare a pacienţilor după risc cardiovascular, dar şi indicele eficacităţii tratamentului hipolipemiant administrat.

Monitorizarea concentraţiilor sanguine de apolipoproteine se recomandă a fi efectuată cu scopul evaluării eficacității tratamentului hipolipemiant. Strategia eficientă a tratamentului hipolipemiant presupune realizarea nivelului optim nu numai pentru colesterolul LDL, dar şi pentru colesterolul HDL şi trigliceride. De asemenea, este discutabilă eficienţa tratamentului hipolipemiant la pacienţii cu risc sporit de evenimente cardiovasculare, dar cu nivelul normal sau optim al colesterolului LDL, HDL şi total. Astfel, în acest context este interesant de utilizat concentraţiile apolipoproteinei A1 şi B pentru stratificarea pacienţilor din grupa cur risc înalt ca o ţintă suplimentară intervenţiilor terapeutice, precum şi pentru optimizarea monitorizării eficacităţii tratamentului administrat. Următoarea problemă, care trebuie rezolvată de clinician este determinarea intensităţii procesului aterosclerotic şi riscul de dezvoltare a complicaţiilor trombovasculare. Soluţionarea acestei probleme poate fi facilitată prin determinarea concentraţiilor diferitor indici independenţi ai riscului cardiovascular, ca homocisteină şi lipoproteina (а). Hiperhomocistinemia are o influenţă importantă asupra peretelui vascular, contribuind la dezvoltarea hipertensiunii şi tromboze. Determinarea cantitativă a nivelului de lipoproteina (a) de asemenea reflectă activitatea procesului aterosclerotic.
La momentul actual sunt relativ bine descrise legăturile între ateroscleroză şi procesele inflamatorii. Ca răspuns la inflamaţia locală, se eliberează o cantitate sporită a proteinei C-reactive (PCR). Indicii de referinţă pentru valorile normale ale proteinei С-reactive în ser sunt totalitatea concentraţiilor între 0 şi 5 mg/l. În studiile efectuate a fost demonstrat faptul că la majoritatea adulţilor sănătoşi nivelul proteinei C-reactive a fost sub 1 mg/l şi este de obicei între 0,6 şi 0,87 mg/l. Majorarea concentraţiei proteinei C-reactive peste 1 mg/l, dar nu mai mult decât 5 mg/l pe fondalul procesului aterosclerotic şi lipsa unei infecţiei intercurente poate preceda dezvoltarea complicaţiilor cardiovasculare. Riscul moderat este caracteristic pentru pacienţii cu valorile proteinei C reactive între 1 şi 3 mg/l, iar cel ridicat – când concentraţia acestei proteine este peste 3-5 mg/l. Acumularea informaţiei în domeniu a contribuit la apariţia tehnologiilor speciale, care au o sensibilitate sporită în determinarea proteinei C reactive, prezentate ca determinarea «high sensitive CRP (hsCRP)» – evaluarea nivelului de proteină C-reactivă cu sensibilitate înaltă. Comparaţia valorii informaţionale ale anumitor indici de laborator în evaluarea riscului cardiovascular şi complicaţiilor trombotice pe viitor a fost efectuată de N. Rifai şi P. Ridker. Rezultatele cele mai bune în prognozarea riscului cardiovascular au fost produse prin utilizarea unei nomograme speciale, care stratifică pacienţii în funcţie de raportul colesterolul total/ colesterolul HDL şi concentraţia proteinei C-reactive cu specificitate înaltă.
Actualmente este unanim acceptată o corelaţie directă între nivelul colesterolului total în ser şi mortalitatea cardiovasculară. Dacă concentraţia colesterolului total este sub 5,2 mmol/l, atunci riscul aterosclerozei este redus. De asemenea, dacă nivelul colesterolului LDL este sub 2,59 mmol/l, atunci riscul dezvoltării evenimentelor cardiace este minor.
Alimentaţia incorectă, fumatul, hipertensiunea arterială reprezintă factorii cu acţiune comună, care cresc substanţial riscul CPI. Combinaţia acestor factori cu oricare alt factor apropie timpul dezvoltării aterosclerozei coronariene cu aproximativ 10 ani. HDL, în schimb, are un rol protectiv, în dezvoltarea CPI. Cu cât este mai redus nivelul colesterolului HDL, cu atât este mai mare riscul dezvoltării CPI. Majorarea nivelului de colesterolului HDL cu 0,03 mmol/l în urma tratamentului efectuat reduce riscul patologiei coronariene cu 2-3% atât la bărbaţi, cât şi la femei.

Nivelul lipidelor în sânge care determină riscul dezvoltării CPI şi pancreatitei la adulţi

Parametru, mmol/l	Indicii de referinţă	Indicii de frontieră al riscului înalt al CPI	Riscul înalt al CPI	Riscul înalt al pancreatitei
Colesterolul total	<5,2	5,2 – 6,2	>6,2	–
Colesterolul LDL	<3,4	3,4-4,1	>4,1	–
Colesterolul HDL	>1,6	–	<0,9	–
Trigliceride	<1,7	1,7 – 4,5	>4,5	>11,3
Raportul colesterolului total/ colesterolul HDL	<5,0	5,0-6,0	>6,0	–

Algoritmul de apreciere a riscului trombovascular după N.Rifai şi P.Ridker

Subgrupa	hsCRP	Chol/HDL Chol
Subgrupa	hsCRP	femei	bărbaţi
1	0,1– 0,7	Sub 3,4	Sub 3,4
2	0,8– 1,1	3,4– 4,1	3,4– 4,0
3	1,2– 1,9	4,1– 4,7	4,0– 4,7
4	2,0– 3,8	4,7– 5,8	4,7– 5,5
5	3,9– 15,0	> 5,8	> 5,5

Riscul relativ al evenimentelor cardiovasculare, %

Evaluarea riscului cardiopatiei ischemice şi aterosclerozei după indicii metabolismului lipidic

Risc

hsCRP

Apo В/

Apo А1

Chol, mmol/l

HDL Chol, mmol/l

LDL Chol, mmol/l

TG, mmol/l

Chol/HDL Chol

Coeficientul aterogenităţii

20– 30 ani

31– 60 ani

0,1– 0,7

< 1

< 5,2

> 1,56

< 3,36

< 2,3

< 3,4

<3,4

2,2

2,5

3,0– 3,5

0,8– 1,1

5,2– 6,2

0,91– 1,56

3,36– 4,14

2,3– 4,5

3,4– 4,1

3,4– 4,0

2,2– 2,5

2,5– 3,0

3,5– 4,0

1,2– 1,9

~ 1

4,1– 4,7

4,0– 4,7

2,5– 3,0

3,0– 3,5

2,0– 3,8

> 1

> 6,2

< 0,91

4,14– 4,92

4,5– 5,6

4,7– 5,8

4,7– 5,5

> 4,0

3,9– 15

> 4,92

> 5,6

> 5,8

> 5,5

Gradul de risc
1 – este posibilă implementarea măsurilor preventive
2 – redus
3 – mediu
4 – înalt
5 – extrem de înalt

Implementarea tehnologiilor noi şi evaluarea complexă a rezultatelor investigaţiilor de laborator oferă posibilitatea de a aprecia mai corect riscul dezvoltării aterosclerozei şi complicaţiilor trombovasculare.