Lupusul eritematos de sistem este o maladie autoimună reumatică de sistem de etiologie necunoscută, care se caracterizează prin formarea unui spectru larg de autoanticorpi cu specificitate organică, îndreptate către diferiţi componenţi nucleari şi complexe imune, determinând o afectare imună inflamatorii a organelor interne.

Diagnosticul pozitiv
Criteriile Asociaţiei Americane de Reumatologie:

1. Fluture lupic – bilateral (pe obraji).
2. Eritemul discoid – erupţii caracteristice discoidale.
3. Fotosensibilizare – apariţia erupţiilor tegumentare în rezultatul sensibilităţii sporite către insolaţie.
4. Erupţii ulceroase ale mucoasei bucale şi nazofaringelui, de obicei fără sindromul algic asociat.
5. Artrita – artrita neerozivă, care afectează 2 sau mai multe articulaţii.
6. Serozita – pleurezie sau pericardita documentată.
7. Dereglările neurologice – convulsii, psihoză (după excluderea cauzelor medicamentoase şi metabolice).
8. Determinările renale – proteinurie persistentă peste 0,5 g/zi sau cilindruria (eritrocitară, hemoglobinică, granuloasă, mixtă).
9. Dereglările hematologice – anemia hemolitică cu reticulocitoză şi/sau leucopenia < 4,0×10⁹/L (determinată 2 sau mai multe ori) sau trombocitopenia < 100×10⁹/L (după excluderea eventualei cauze medicamentoase).
10. Dereglările imunologice – autoanticorpii către dsDNA sau auto anticorpii anti-Sm sau anticorpii antifosfolipidici:

• Creşterea nivelului IgG sau IgM (anticorpii anticardiolipinici)
• Testul pozitiv la anticoagulantul lupic după rezultatele metodelor standard
• Reacţia fals-pozitivă Wasserman timp de 6 luni sau mai mult, după excluderea diagnosticului de lues.

11. Creşterea titrului anticorpilor antinucleari (ANА), după excluderea eventualei cauze medicamentoase.

NB!  Prezenţa la pacient a cel puţin 4 din 11 criterii diagnostice sus-menţionate oferă posibilitate de depistare a diagnosticului pozitiv de LES.

VARIANTELE CLINICO-IMUNOLOGICE

LES la vârstnici
Mai frecvent se dezvoltă la persoane în vârstă de peste 50 de ani, se întâlneşte în 15-22% din cazuri. Este caracteristică o evoluţie mai benignă în comparaţie cu pacienţii mai tineri. Evaluările de laborator determină autoanticorpii către dsDNA mai rar, iar anticorpii către antigenul SS-А/Ro mai frecvent, ca la pacienţii mai tineri.

Sindromul lupusului eritematos neonatal
Se poate debuta la nou-născuţi, fiind cauzată de transmitere transplacentară a autoanticorpilor materne către componenţii solubili RNP tisulari, în special,  SS-A/Ro şi SS-B/La, care se întâlnesc la 20-30% din pacienţi cu LES.

IMPORTANŢA CLINICĂ A TESTELOR DE LABORATOR

Analiza generală de sânge

Majorarea VSH este un semn de laborator frecvent depistat, dar nu totdeauna corelează cu activitatea maladiei de sistem. De obicei, o majorare inexplicabilă a VSH este cauzată de o infecţie intercurentă. Leucopenia (de obicei limfopenia) corelează cu activitatea sporită a maladiei. Anemia hipocromă este asociată cu sindromul inflamaţiei cronice sau cu o hemoragie gastrică ocultă. Frecvent se determină o anemie uşoară sau moderată. Majorarea nivelului proteinei C-reactive este rară.

Analiza generală de urină
Ajută în depistarea proteinuriei, hematuriei, leucocituriei, care variază în funcţie de forma nefritei lupice.

Investigaţiile biochimice de laborator
Sunt nespecifice şi reflectă dezvoltarea leziunilor organelor interne.

Investigaţii imunologice

Anticorpii antinucleari (ANA) 
Se determină la 95% din pacienţi cu LES timp de 3 luni după debutul maladiei (de obicei în titrul înalt). Absenţa АNА în marea majoritatea cazurilor permite excluderea LES. Trebuie de ţinut cont de faptul, că la populaţie ANA se determină la circa 2-4% din persoanele sănătoase. Prezenţa АNА de asemenea poate fi legată cu astfel de maladii ca artrita reumatoidă, overlap sindrom, sclerodermia de sistem, sindromul Sjogren, dermatomiozita/ polimiozita, lupus eritematos discoid şi alte sindroame autoimune insuficient studiate (de exemplu, cu sindromul CREST – varianta sclerodermiei, cu manifestări sub formă de calcinoză, fenomenul Raynaud, dischinezia esofagului, sclerodactilie, telangiectazii şi scleroza sistemică progresivă). АNА se determină în 99% din cazuri de overlap sindrom, în 93% din cazuri LES, la 60% din pacienţii cu sindromul Sjogren, la 40% din bolnavii cu artrita reumatoidă şi la 15% din pacienţi cu artrita reumatoidă juvenilă.

Anticorpii către ADN-ul bicatenar (anticorpi către dsDNA)
Anticorpii către dsDNA fac parte din ANА. Anticorpii către dsDNA sunt citate ca unul din cele 11 criterii diagnostice ale LES (AAR, 1982). Aceşti anticorpi sunt destul de specifici pentru LES şi se determină la circa 50-90% din pacienţi cu exacerbarea procesului patologic (sensibilitatea – 91%, specificitatea – 96%). Concentraţia serică a anticorpilor către dsDNA în caz de LES are o corelaţie pozitivă cu severitatea maladiei, iar în caz de terapie eficientă, concentraţia lor se micşorează. Monitorizarea lunară a concentraţiei anticorpilor către dsDNA oferă posibilitate de diagnosticare precoce a eventualei exacerbări. Titrele anticorpilor către dsDNA corelează semnificativ cu concentraţia complexelor imune circulante, care conţin IgG, în serul pacienţilor cu LES.

NB!  Determinarea anticorpilor către dsDNA şi prezenţa hipocomplementemiei sunt teste diagnostice importante, care sunt asociate cu riscul sporit de dezvoltare a glomerulonefritei lupice. Există o corelaţie directă între majorarea nivelului de anticorpi către dsDNA, severitatea hipocomplementemiei şi gravitatea glomerulonefritei lupice.

Datele despre incidenţa autoanticorpilor către dsDNA (şi ssDNA) sunt prezentate în tabel.

Entităţi nosologice	Incidenţa (%)
	Ac către ds-DNA native	Ac către ss-DNA termic prelucrate
LES (exacerbare)	60 – 90	78  -87
LES (remisiune)	40 – 60	30 – 45
Lupus eritematos discoid	15 – 25	10 – 20
Lupus eritematos medicamentos	3 – 5	40 – 50

 

Anticorpii către histone
Histone reprezintă componenţii proteici principali ai nucleului celular, care constituie până la 50% din masa totală a cromozomilor. Anticorpii către histone se determină în aproximativ 20-50% din cazuri de lupus eritematos de sistem şi în circa 50-90% din cazuri de lupus eritematos postmedicamentos, indus de procainamida (sensibilitatea – 73%), inclusiv la pacienţii care au administrat procainamida, dar nu au manifestări clinice de lupus eritematos (sensibilitatea – 44%). La astfel de pacienţi lipsesc anticorpii anti-dsADN.

NB!  Determinarea simultană a anticorpilor către dsDNA şi către histone oferă posibilitatea de a efectua un diagnostic diferenţial între LES şi lupusul medicamentos.

Suspendarea preparatului medicamentos condiţionează reducerea treptată a nivelului de autoanticorpi şi dispariţia lor din serul sanguin timp de 6 luni. Anticorpii către histone de asemenea pot fi determinaţi la pacienţii cu ciroza hepatică biliară primară, artrita reumatoidă, sclerodermia de sistem, hepatita autoimună.

Anticorpii către Sm
Anticorpii către Sm au o specificitate înaltă pentru LES (99%), dar sunt depistaţi numai la 10-30% din pacienţi cu LES. În acest context, este necesar de menţionat specificitatea înaltă a anticorpilor către Sm în LES, ceea ce a fundamentat includerea lor în calitate de criteriul 10 a LES (ca şi anticorpii către dsDNA şi celulele LE). Determinarea anticorpilor către Sm se recomandă pentru screening serurilor ANA-pozitive. Lipsa anticorpilor către Sm nu exclude prezenţa LES. Nivelul anticorpilor către Sm nu se modifică în funcţie de eficacitatea tratamentului LES şi astfel monitorizarea lor este lipsită de valoare clinică. Numai în cazuri rare anticorpii către Sm se determină izolat, iar de obicei sunt depistaţi în combinaţie cu anticorpii către complexul Sm/RNP. Semnele clinice, care sunt asociate cu prezenţa anticorpilor către Sm, includ: evoluţia mai agresivă a maladiei, afectarea SNC, psihozele lupice şi caracterul relativ păstrat al funcţiei renale.

Anticorpii către nucleozomi (factorul celular LE)
Prezenţa anticorpilor antinucleozomali este destul de frecventă la pacienţi cu LES şi lupus medicamentos. Anticorpii către nucleozomi apar mult mai de vreme ca anticorpii anti-dsDNA şi se determină la 46-81% din pacienţii cu LES.

NB!  Anticorpii antinucleozomali este un marcher mai sensibil de LES, decât anticorpii către dsDNA, şi au specificitate foarte înaltă pentru LES, care constituie 86-99%.

Aceşti anticorpi relativ rar sunt depistaţi la pacienţi cu sindromul Sjogren (5-8%) şi cu aceeaşi incidenţă – la pacienţi cu sindromul overlap. Anticorpii către nucleozomi nu se depistează la pacienţii cu alte maladii ale ţesutului conjunctiv şi la voluntari sănătoşi, ceea ce permite clasificarea lor în calitate de marcheri LES cu specificitate înaltă. Depistarea anticorpilor către nucleozomi se asociază cu dezvoltarea glomerulonefritei lupice şi dezvoltarea hepatitei autoimune de tipul I. Nucleozomii, care se află în sânge, au o afinitate înaltă către heparansulfatul membranei bazale glomerulare, determinând dezvoltarea nefropatiei.