Reducerea producţiei hormonilor glandelor suprarenale poate surveni în urma afectării scoarţei suprarenale de diferiţi factori etiologici (hipocorticismul primar), disfuncţia hipofizei (hipocorticismul secundar) sau hipotalamusului (hipocorticismul terţiar).

Hipocorticismul secundar

• Tumorile regiunii selare/ paraselare (adenomul hipofizar, craniofaringiom, meningiom, gliom, mucocele)
• Ischemia hipofizară
• După naştere (sindromul Sheehan)
• Maladiile de sistem (arterita temporală, drepanocitoză)
• Hemoragia intrahipofizară
• Iatrogenă (după iradiere, postoperatorie)
• Sindromul de şaua turcească „vidă”
• Hipofizita limfocitară
• Anevrismul intracranian areterei carotide interne
• Tromboza sinusului cavernos
• Patologia infecţioasă (tuberculoză, lues, malarie, meningită)
• Leziunile infiltrative (hemocromatoză, histiocitoza X)
• Dereglările metabolice (insuficienţa renală cronică)
• diopatice sau genetice (sinteza redusă a ACTH, sintetizarea formelor anomale ale ACTH)

Hipocorticismul terţiar
Leziunile peduncului hipofizar:

• Compresia tumorală sau anevrismatică
• După intervenţie neurochirurgicală
• Traumatism

Leziunile hipotalamusului sau altor porţiuni ale sistemului nervos central:

• Traumatice
• Iradierea hipotalamusului
• Tumorale (primare, metastatice, limfoame)
• Anorexia nervoasă
• Inflamatorii (sarcoidoză, histiocitoza X)
• Infiltrative (tezaurismoze lipidice)
• Toxice
• Alimentare (obezitate, caşexie)
• Idiopatice sau genetice (congenitale sau înnăscute)
• Administrarea continue a corticosteroizelor în doză de supresie pentru diferite maladii somatice

Tabloul clinic al insuficienţei suprarenale

• Reducerea masei ponderale
• Hiperpigmentare
• Slăbiciune generală
• Hipotensiune arterială
• Dispesia gastrointestinală
• Mialgii şi artralgii

La toţi pacienţii cu insuficienţă suprarenală se observă reducerea masei ponderale. La circa 90% din pacienţi cu insuficienţă suprarenală se observă hiperpigmentare, cauzată în mare parte de nivelul sporit al ACTH sau altor peptide cu acţiune similară. Hiperpigmentarea poate fi generalizată sau localizată în locuri, supuşi traumatismului mecanic, ex. la coate, genunchi, articulaţiile degetelor, mucoasa bucală. Se hiperpigmentează cicatricele recent apărute. Vitiligo, care se caracterizează prin pierderea pigmentaţiei normale, este diagnosticată la 10-20% din pacienţi cu adrenalita autoimună. La pacienţii cu insuficienţă suprarenală primară şi secundară se determină hipotensiunea arterială, slăbiciunea generală şi fatigabilitatea sporită. Căderea părului în fosele axilare şi în zona pubiană mai des se întâlneşte la femei din cauza reducerii sintetizării androgenilor în scoarţa suprarenalelor. Calcifierea cartilaginelor urechilor se dezvoltă în caz de o persistenţă prelungită a insuficienţei suprarenale.
Secundar proceselor distructive, în scoarţa suprarenală scade sintetizarea glucocorticoizelor, mineralocorticoizelor şi androgenelor. Aceste modificări patologice dereglează diferite procese metabolice în organism. Problemele cele mai importante sunt cauzate de insuficienţa mineralocorticoidă (aldosteronului). Ca rezultat, se majorează pierderea sodiului şi cloridelor cu urină. Se majorează nivelul kaliului şi se dezvoltă acidoză metabolică. Evoluţia îndelungată a maladiei conduce la deshidratare şi dezvoltarea hipotensiunii. La pacienţi se poate dezvolta anemia normocitară normocromă, iar fortiul periferic determină eozinofilie şi limfocitoză. Azotemia prerenală este secundară reducerii volumului sângelui circulant, este mai frecvent diagnosticată în hipocorticismul primar, iar hipoglicemia este mai caracteristică pentru cel secundar. Hipercalcemia moderată se dezvoltă la mai puţin de 10% din pacienţii afectaţi. Frecvent este determinată majorarea concentraţiei TTH (de obicei < 15 mcU/ml). Rămâne neclară cauza creşterii TTH, cauzele posibile incluzând: maladie autoimună a glandei tiroide, lipsa supresiei TTH de către steroide endogene sau dezvoltarea sindromului eutireoid patologic. Reducerea nivelului hormonilor sexuali duce la disfuncţii  sexuale la bărbaţi şi dereglarea ciclului menstrual la femei. Uneori diagnosticul hipocorticismului este stabilit numai în baza modificărilor nivelului electroliţilor în ser, fiind caracteristice concentraţie redusă a Na (<135 mmol/l) şi sporită a K (> 5 mmol/l), hipoglicemia a jeun şi creşterea ureei serice.

Rezultatele cercetărilor de laborator, suspecte pentru insuficienţa suprarenală:

Testul de laborator	Rezultat
Testele biochimice
Sodiul seric	< 135 mmol/l
Potasiul seric	> 5 mmol/l
Raportul Na:K	< 30:1
Glicemia a jeun	< 2.78 mmol/l
BUN	> 7.1 mmol/l
Indicii hematologici
Hematocrit	sporit
Leucocite	reduse
Limfocite	limfocitoza relativă
Eozinofile	sporit

 

Algoritmul diagnosticului de laborator
Evaluarea de laborator se începe prin determinarea nivelului de cortizol şi ACTH în serul sangvin. Creşterea ACTH ≥ 50 pg/mL în comparaţie cu un nivel redus al cortizolului < 138 nmol/L confirmă diagnosticul hipocroticismului, în special la pacienţi după stres sau şoc. Nivelul redus al ACTH < 5 pg/mL şi scăzut – al cortizolului este suspect pentru hipocorticsim secundar.  Nivelul normal al ACTH nu se asociază cu concentraţia redusă a cortizolului. Dacă ACTH şi cortizol sunt normali şi în acelaşi timp pacientul are manifestările insuficienţei suprarenale şi indicaţii pentru chirurgie majoră, atunci este necesar de efectuat testul de stimulare a ACTH. În boala Addison, introducerea ACTH exogene nu majorează concentraţia cortizolului. Dacă clinicienii nu dispun de timp suficient pentru efectuarea testului citat, atunci cu scop preventiv pacientului i se administrează hidrocortizon.
Nivelul ACTH în hipocorticismul secundar este redus, spre deosebire de forma primară a hipocortismului. Se determină nivelul redus al cortizolului în sânge şi cortizolului liber în urină. În caz de hipocorticism secundar, în primele zile după stimulare cu Sinacten (ACTH sintetică) excreţia cortizolului liber cu urină poate fi quasiconstantă, iar nivelul excreţiei lui se normalizează peste 3-5 zile de stimulare. Este important de menţionat că testul, care se utilizează pentru diagnosticul diferenţial al hipocorticismului primar şi secundar (creşterea secreţiei de cortizol şi excreţiei 17 hidroxicorticosteroizelor după administare a ACTH) oferă informaţii importante numai la etapa iniţială a maladiei la pacienţii cu hipocroticismul secundar. În caz de hipocorticismul secundar de durată se dezvoltă atrofia scoarţei suprarenale şi ele nu pot creşte secreţia glucocorticoidelor după administrarea Sinactenului. Rezerva restantă a ACTH se apreciază cu ajutorul testului cu CRH. În hipocorticismul secundar, reacţia la administrarea CRH lipseşte. În hipocorticismul secundar testul poate fi pozitiv, dar se determină răspunsul încetinit al ACTH şi cortizolului la administrare a CRH. Deoarece hipocorticismul secundar de obicei se asociază cu insuficienţa altor glande endocrine (sexuale, tiroidei), precum şi cu deficitul STH, este necesar de efectuat cercetarea hormonilor respectivi.

Testul de scurtă durată cu introducerea Sinactenului reflectă reacţia scoarţei suprarenalelor la stres. După administrare în bolus a 0,25 mg de Sinacten, dizolvate în 5 ml de ser fiziologic, la distanţă de 30 şi 60 de minute se evaluează funcţia suprarenalelor.

• Se consideră că în caz de funcţie normală a scoarţei suprarenalelor, la adulţii sănătoşi sub influenţa Sinactenului concentraţia cortizolului creşte de 2-3 ori, ridicându-se peste 552 nmol/l.
• Lipsa creşterii nivelului de cortizol după efectuarea acestui test indică absenţa rezervelor imediate la nivelul scoarţei suprarenalelor.
• Creşterea normală a nivelului de cortizol în urma testului nu exclude prezenţa insuficienţei latente a suprarenalelor, deoarece o creştere tranzitorie a cortizolului în prima zi după administrarea Sinactenului nu reflectă prezenţa rezervelor potenţiale.
• Nu se recomandă efectuarea testului cu Sinacten în scurt timp după o intervenţie neurochirurgicală pe hipofiză, deoarece la majoritatea pacienţilor secreţia endogenă a ACTH este dereglată, iar scoarta suprarenanalelor inca rezerve de hormoni. La aceşti pacienţi se recomandă evaluarea nivelului matinal de cortizol şi efectuarea testului de toleranţă la insulină.

Stimulare continuă a suprarenalelor (testul de 5 zile cu Sinacten-depo). Rezervele funcţionale ale scoarţei suprarenalelor poate fi evaluată cu ajutorul preparatului Siancten-depo, administrat o dată intramuscular în doza de 1 mg. Cortizolul liber în urina nictimirală se determină înainte de administrarea medicamentului, pe parcursul primei, a treia şi a cincea zi după stimularea scoarţei suprarenalelor.

• La persoanele sănătoase concentraţia cortizolului liber în urina nictimerală se majorează de 3-5 ori în comparaţie cu nivelul iniţial.
• În caz de insuficienţă suprarenală primară absolută nivelul cortizolului rămâne stabil, redus atât înainte de stimulare, cât şi pe parcursul probei.
• În caz de insuficienţă suprarenală primară relativă nivelul iniţial al cortizolului poate fi redus sau normal, în prima zi de stimulare concentraţia cortizolului se majorează până la valorile normale (dacă a fost redus), iar începând cu a treia zi de stimulare nivelul cortizolului nu mai creşte. Astfel, această probă demonstrează prezenţa rezervelor imediate și nu potenţiale de cortizol.
• La pacienţii cu insuficienţă suprarenală secundară nivelul cortizolului nu creşte în prima zi de stimulare, dar se normalizează în a treia şi a cincea zi de stimulare.

Testul de toleranţă la insulină (TTI). TTI oferă posibilitate de apreciere integrală a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Stres-ul hipoglicemic este un stimulator indirect puternic al secreţiei de cortizol, care este activată de centrele de reglare hipotalamice şi hipofizare.

• Înainte de administrare intravenoasă a insulinei în doza  0,1-0,15 Un/kg şi la distanţă de 20, 30, 45, 60 şi 90 minute se evaluează nivelul cortizolului şi glucozei în sângele venos. Dacă pe parcursul probei nu se dezvoltă hipoglicemia sub 2,2 mmol/l sau scăderea nivelului iniţial al glicemiei cel puţin de 2 ori, atunci testul diagnostic trebuie să fie repetat. Similar cu testul cu Sinacten, în evaluarea complexă a TTI rolul cel mai important îl are nu creşterea relativă a nivelului de cortizol vis-a-vis de nivelul bazal, iar concentraţia lui maximă, care mai adecvat reflectă rezerva sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. După modelare a hipoglicemiei nivelul cortizolului în sânge trebuie să fie peste 552 nmol/l. TTI se consideră un test foarte sensibil, care evaluează starea funcţională a axei hipotalamo-hipofizaro-suprarenale, în special pentru determinarea rezervelor de corticotropină  la pacienţii din grupa de risc pentru insuficienţă suprarenală secundară.
• Riscul unei hipoglicemii grave, manifestate prin colapsul vascular şi uneori criza addisoniană reprezintă dezavantajul principal al TTI. TTI este contraindicat pacienţilor vârstnici şi cu patologie cardiovasculară.