Artrita reumatoidă (AR) este o maladie inflamatorie de etiologie neidentificată, care se caracterizează printr-o artrită simetrică cronică erozivă şi sinovita articulaţiilor periferice, precum şi printr-o afectare sistemică inflamatorie a organelor interne. Incidenţa artritei reumatoide în populaţie adultă constituie 0,5-2% (la femei în vârstă peste 65 de ani – circa 5%). Femeile se îmbolnăvesc mai frecvent decât bărbaţii de 2-3 ori. Etiologia artritei reumatoide este necunoscută şi astfel este imposibil de implementat măsurile preventive. În mediu, pacientul se adresează la reumatolog peste 21 de luni după debutul maladiei, iniţial fiind consultat de alţi specialişti. La momentul adresării la reumatolog, la circa 60% din pacienţi deja se apreciază determinările articulare ireversibile. Astfel, tratamentul eficient este semnificativ îngreunat la ei. Diagnosticul pozitiv este complicat de faptul că primele manifestări clinice ale artritei reumatoide sunt nespecifice: slăbiciunea generală, fatigabilitatea, apatia, depresia, transpiraţia nocturnă, sensibilitatea sporită la schimbarea timpului, redoarea matinală şi artralgiile, tensionarea musculară. Diagnosticul precoce a artritei reumatoide şi începutul imediat al tratamentului sunt foarte importante pentru prevenirea agravării afectării articulare. Modificările imunologice sunt de obicei depistate cu mai multe luni sau chiar ani înainte de manifestarea tabloului clinic.

Clasificarea
În funcţie de prezenţa în sânge a factorului reumatoid, artrita reumatoidă se clasifică în seronegativă şi seropozitivă. Activitatea artritei reumatoide se aprecieze în 3 grade, propuse în 1979, dar actualmente se preferă utilizarea diferitor scări şi indici de apreciere.

• Evoluţia uşoară (activitatea de gradul I) se caracterizează prin artralgii, edemaţierea şi sindromul algic în 5 sau mai puţin articulaţii, manifestările extraarticulare lipsesc. Factorul reumatoid în sânge lipseşte sau are o concentraţie redusă, concentraţiile PCR şi VSH sunt normale sau puţin ridicate. Nu se determină modificările radiologice în articulaţiile carpale şi tarsale mici.
• Evoluţia medie (activitatea de gradul II) se manifestă prin artrita a 6-20 de articulaţii, absenţa manifestărilor extraarticulare, titrul înalt al factorului reumatoid, creştere permanentă a VSH-ului şi concentraţiei PCR, osteopenie, îngustarea moderată a fisurilor articulare şi eroziuni mici unice la investigaţia radiologică a articulaţiilor mici a mâinilor şi picioarelor propriu-zise.
• Evoluţia gravă (activitatea de gradul III) se manifestă prin inflamaţia a mai mult de 20 de articulaţii cu deteriorarea rapidă a funcţiei articulare. Se remarcă o creştere permanentă şi importantă a VSH-ului şi concentraţiei proteinei C-reactive, anemiei, hipoalbuminemiei, titrele înalte ale factorului reumatoid. Se dezvoltă manifestările extraarticulare.

Clasele funcţionale

• I – efectuarea eforturilor zilnice obişnuite fără nici o limitare;
• II – păstrarea capacităţii de efectuare a eforturilor zilnice obişnuite cu anumite dificultăţi;
• III – limitarea efectuării efortului zilnic mediu;
• IV – pierderea completă a capacităţii de efectuare a efortului zilnic complet.

Stadiile radiologice:

• I – osteoporoza periarticulară;
• IIA – modificările patologice, caracteristice pentru stadiul I + îngustarea fisurilor intraarticulare;
• IIB – modificările patologice, caracteristice pentru stadiul IIA + eroziunile osoase într-un număr redus (până la 5);
• III– modificările patologice, caracteristice pentru stadiul IIB + eroziunile osoase multiple (peste 5), subluxaţii în articulaţiile afectate;
• IV– modificările patologice, caracteristice pentru stadiul III + anchiloza osoasă.

Criteriile diagnostice ale artritei reumatoide
Pentru diagnosticarea artritei reumatoide se utilizează criteriile Asociaţiei Reumatologice Americane din 1987.

• Redoarea matinală articulară şi periarticulară cu durata mai mult de o oră.
• Artrita a 3 sau mai multe articulaţii: edemaţierea sau efuziune articulară, determinate de către medic în 3 sau mai multe articulaţii. Este posibilă afectarea a 14 articulaţii bilaterale: metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, articulaţiilor radiocarpiene, cotului şi articulaţiilor talocrurale.
• Artrita articulaţiilor mâinii: edemaţierea a cel puţin următoarelor grupe articulare: radiocarpiene, metacarpofalangiene şi interfalangiene proximale.
• Artrita simetrică: afectare bilaterală practic similară, dar fără o simetrie absolută, articulaţiile metacarpo-falangiene, interfalangiene şi metatarso-falangiene.
• Nodulii reumatoizi: subcutanaţi (diagnosticate de un medic), localizaţi preponderent în regiunile proeminente ale corpului, suprafeţele de extensie sau în regiunile periarticulare.
• Determinarea nivelului sporit al factorului reumatoid prin orice metodă.
• Modificările radiologice care sunt tipice pentru artrita reumatoidă: eroziunile sau osteoporoza articulară a mâinilor şi picioarelor în articulaţiile clinic afectate.

NB!  Diagnosticul artritei reumatoide se determină în caz de prezenţa a 4 sau mai multe criterii, iar criteriile de la primul până la al patrulea trebuie să păstreze cel puţin 6 săptămâni. Sensibilitatea criteriilor constituie 91-94%, iar specificitatea – 89%.

Obiectivele diagnosticului de laborator

• Confirmarea diagnosticului;
• Excluderea altor maladii;
• Evaluarea activităţii maladiei, prognosticului şi eficacităţii terapiei;
• Diagnosticarea complicaţiilor (atât maladiei de bază, cât şi efectelor adverse a tratamentului administrat)

VALOAREA CLINICĂ A TESTELOR DE LABORATOR

Analiza generală de sânge

• Leucocitoza / trombocitoza / eozinofilia sunt caracteristice pentru o evoluţie gravă a artritei reumatoide cu modificări extraarticulare (sistemic). De obicei, se asociază cu titrele înalte ale factorului reumatoid. Pot fi condiţionate de tratamentul steroid.
• În caz de neutropenie este necesar de exclus sindromul Felty.
• Anemia este mai gravă la pacienţi cu un proces inflamator mai pronunţat. Hemoglobina se reduce sub 130 g/l la bărbaţi şi sub 120 g/l la femei. De asemenea, este necesar de exclus o hemoragie gastrointestinală.
• Creşterea valorilor VSH şi concentraţiei proteinei C-reactive se utilizează pentru diagnosticul diferenţial al artritei reumatoide cu maladii articulare non-inflamatorii; aprecierea activităţii terapiei antireumatice administrate şi prognozarea riscului de progresie a destrucţiilor articulare.

Analiza generală de urină

• Leucocituria, proteinuria şi cilindruria se determină la pacienţii cu complicaţii renale ale artritei reumatoide.

Analizele biochimice

• Reducerea concentraţiei de albumină poate fi legată cu activitatea inflamatorie a maladiei de bază şi poate creşte riscul efectelor adverse după administrarea glucocorticoizilor şi preparatelor antireumatice de bază  (disease-modifying drugs).
• Creşterea concentraţiei creatininei poate fi cauzată de nefrotoxicitatea antiinflamatorilor nesteroidiene şi ciclosporinei.
• Majorarea nivelului enzimelor hepatice (dezvoltarea sindromului citolitic) poate fi cauzată de activitatea inflamatorie a maladiei, acţiunea hepatotoxică a antiinflamatorilor nesteroidiene, infecţiile virale cronice hepatice B şi C.
• Hiperglicemia se poate dezvolta sub tratament steroid.
• Dislipidemia este frecvent secundară tratamentului cu corticosteroizi sau activităţii inflamatorii a maladiei de bază (micşorarea colesterolului total şi colesterolului asociat cu lipoproteine cu masă moleculară înaltă).

Investigaţii imunologice

Factorul reumatoid (FR)
Majorarea titrelor factorului reumatoid se determină la 50-90% din pacienţi cu artrita reumatoidă. Este caracteristică sensibilitatea şi specificitatea reduse în stadiile precoce ale artritei reumatoide (50%) şi la vârstnici. Titrele înalte în debutul maladiei corelează cu severitatea maladiei, rata de progresie a destrucţiei articulare şi dezvoltarea manifestărilor sistemice. Dinamica titrelor nu reflectă eficacitatea terapiei administrate. Factorul reumatoid sub formă de IgA se determină frecvent la pacienţii cu debut poliarticular al maladiei şi manifestările extraarticulare asociate, în cadrul nefropatiei IgA, sindromului Sjogren, purpura Schonlein-Henoch şi în endocardita infecţioasă.

NB!  Concentraţia sporită a factorului reumatoid sub formă de IgA poate fi un indice predictiv de ineficienţă a administrării inhibitorilor factorului de necroză tumorală (TNFα).

Este necesar de menţionat că factorul reumatoid poate fi depistat în cadrul unor astfel de maladii ca sindromul Sjogren, sclerodermia de sistem şi dermatopolimiozită, hipergamaglobulinemiile, diferite pneumopatii, patologie limfoproliferativă B-celulară, neoplazii, ciroza biliară primară şi la vârstnici. Mai mult de 30% din pacienţi cu LES, care nu au semne de artrita reumatoidă, au factorul reumatoid.

Sursa: Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R142

Anticorpii către peptida citrulinică ciclică (АССР)
Depistarea autoanticorpilor către ССР reprezintă un test diagnostic de laborator optim în stabilirea diagnosticului pozitiv al artritei reumatoide. Această metodă se bazează pe determinarea în serul uman al anticorpilor către o peptidă ciclică sintetizată, care conţine terminaţiile modificate de arginină. Testul este util pentru diagnosticarea artritei reumatoide seronegative (rata prezenţei АCCP este 34-69%), pentru diagnosticul diferenţial al artritei reumatoide cu alte maladii inflamatorii ale ţesutului conjunctiv, precum şi pentru evaluarea prognostică a riscului de dezvoltare destrucțiilor articulare (specificitatea diagnostică – 57-82%, sensibilitatea diagnostică – 67-78%, valoarea predictivă pozitivă – 63-88%, valoarea predictivă negativă – 58-90%). La pacienţii cu AССР se determină o afectare mai gravă a ţesutului cartilaginos. Valoarea prognostică a АCCP referitor la dezvoltarea destrucţiei articulare la pacienţii cu artrita reumatoidă creşte semnificativ în caz de prezenţa simultană a “shared epitope” SE HLA DRB1*0101,0104,0404. Anticorpii către CCP servesc drept un indice pronostic important de dezvoltare a artritei reumatoide la persoane sănătoase (ОР:15,9), precum şi la pacienţi cu artrita recentă nediferenţiată (ОР:37,8). Valoarea prognostică a metodei creşte, dacă ea este utilizată împreună cu factorul reumatoid.

NB!  Până la momentul actual, combinaţia ACCP + factorul reumatoid a fost cea mai bună opţiune diagnostică în stabilirea diagnosticului de artrita reumatoidă.

Anticorpii către vimentina citrulinată modificată (MCV)
Vimentina (MCV) este o proteină a citoscheletului celulelor din diferite linii celulare: celulele mezenchimale, endoteliul, fibroblaştii, osteocite, este prezent în lichidul sinovial. Concentraţiile înalte ale MCV se determină în monocite şi macrofagii activaţi. Determinarea anticorpilor către MCV are o valoare prognostică superioară în comparaţie cu combinaţia АCCP + factorul reumatoid. Titrul anticorpilor către MCV corelează cu stadiul artritei reumatoide. АCCP în acelaşi timp nu este atât de sensibilă faţă de stadiul maladiei, cu toate că nu toţi specialiştii în domeniu susţin această opinie.

Sensibilitatea clinică, specificitatea şi valoarea predicitvă a determinării autoanticorpilor în diagnosticarea artritei reumatoide

Artrita reumatoidă precoce	Sensibilitatea diagnostică,%	Specificitatea diagnostică,%	Valoarea predictivă a rezultatului pozitiv,%	Valoarea predictivă a rezultatului negativ,%
ACCP	39 – 71	93 – 99	78 – 96	66 – 81
MCV	57 – 67	71 – 92	90	65
РА
ACCP	49 – 91	73 – 99	87	86
MCV	69 – 82	89 – 98

Sursa: K. Egerer, H. Bang, A. Gauliard, K. Lthke, E. Feist, E.P. Rudolph, W. Berg, G.-R. Burmester.

Aproximativ jumătate din pacienţi, la care lipseşte factorul reumatoid, sunt diagnosticaţi cu ajutorul anticorpilor anti-MCV. Combinaţia anti-MCV cu factorul reumatoid creşte sensibilitatea aproape până la 100%. Concentraţia crescută a anticorpilor către vimentina citrulinată are o specificitate înaltă pentru artrita reumatoidă şi corelează semnificativ cu activitatea maladiei. Determinarea acestor anticorpi ajută în evaluarea prognostică a artritei reumatoide. Prezenţa anticorpilor către MCV se asociază cu dezvoltarea unei artrite grave distructive. Foarte frecvent anticorpii către MCV sunt determinaţi cu câţiva ani înainte de manifestarea primelor semne de artrită reumatoidă. Depistarea precoce a anticorpilor către MCV majorează substanţial perioada de aplicare a unei terapii mai puţin agresive şi în acelaşi timp eficiente, care este asociată cu un număr redus de efecte adverse.

NB!  Valoarea diagnostică maximă se realizează în caz de determinare simultană a factorului reumatoid, ACCP, anticorpilor către MCV.

Studiul imunogenetic
HLA-DR4 (alelele DRB1*0401 şi DRB1*0404) sunt marcherii evoluţiei mai grave a artritei reumatoide şi unui pronostic nefavorabil. Pentru aceste alele este caracteristică existenţa unui epitop comun.

Studiul virusologic
În caz de prezenţa marcherilor hepatitei virale cronice B, C şi HIV/SIDA este necesar de exclus medicamentele hepatotoxice, cu prudenţă de administrat preparatele biologice.

Cercetarea lichidului sinovial
Această investigaţie are un rol suplimentar în diagnosticul diferenţial al artritei reumatoide cu alte maladii articulare. Se observă reducerea vâscozităţii, un conglomerat mucinos neoformat, leucocitoza (peste 6×10⁹/l), neutrofiloză (25-90%).