Hiperplazia congenitală a scoarţei suprarenalelor se dezvoltă în urma deficitului sistemelor enzimatice, care participă în sinteza cortizolului. Defectele sus-menţionate sunt provocate de mutaţii genetice şi se manifestă atât pre- cât şi postnatal. Toate defectele genetice au un caracter autozomal recesiv şi se manifestă numai la homozigoţi, când ambele alele sunt mutante. Incidenţa constituie în medie 1:4000-5000, iar heterozigoţi – 1:35-40 persoane. Cel mai frecvent este afectată 21-hidroxilază. Sindromul adrenogenital se clasifică în diferite forme, manifestările clinice fiind dependente de deficitul enzimei concrete: 21-hidroxilazei, 11-β-hidroxilazei, 3-β-oxidehidrogenazei, 17-hidroxilazei. Trăsătura comună a tuturor forme este deficitul sintetizării cortizolului. Hiperplazia suprarenalelor se dezvoltă intrauterin. Reducerea cortizolului seric la făt este secundară reducerii activităţii unor din enzime, care îl sintetizează. Deoarece cortizolul inhibă secreţia ACTH prin feedback, reducerea nivelului cortizolului condiţionează creşterea secreţiei de ACTH, care stimulează suprarenalele având drept scop ridicarea nivelului cortizolului plasmatic prin stimularea activităţii enzimatice. Secundar, se dezvoltă şi hiperplazia suprarenalelor.

Manifestările hiperplaziei congenitale ale scoarţei suprarenalelor sunt legate cu acţiunea precursorilor cortizolului şi metaboliţilor lor pe fondalul concentraţiei reduse de cortizol. Sinteza lor este direct stimulată de ACTH. Uneori este dereglată și sinteza aldosteronului, în funcţie de enzima mutantă. Suplimentar creşte secreţia androgenilor, care condiţionează virilizarea fătului. Diagnosticul clinic este confirmat de concentraţia sporită de androgeni, care pot fi supuşi sau nesupuşi supresiei în probă cu Dexametazonă. Secreţia excesivă de androgeni poate fi exercitată şi de o tumoare a scoarţei suprarenalelor. Tumoarea malignă a suprarenalelor poate sintetiza în exces androgeni, cortizol şi / sau aldosteron (inclusiv hiperproducţia simultană a tuturor steroizi). Ca rezultat, se poate dezvolta sindromul Cushing cu supresia secreţiei de ACTH şi uneori virilizare asociată.

Manifestările clinice depind de sexul fătului afectat şi sunt mai pronunţate la fetiţe: se dezvoltă hirsutismul, alopecia de tip masculin, acne, modificările vocii. La pubertate creşterea este accelerată, dar închiderea precoce a zonelor epifizare poate duce la oprirea creşterii şi statura în general mai mică. La băieţei mai devreme se începe pubertatea, iar la fetiţe se dezvoltă amenoreea, atrofia uterină, hipertrofia clitorisului, subdezvoltarea glandelor mamare şi creşte volumul muscular. La bărbaţi, hiperandrogenemia de origine suprarenală, poate suprima funcţia gonadelor, micşorând evident fertilitatea.

Diagnosticul de laborator al SAG (sindromului adrenogenital)

Examinările hormonale contribuie cu informaţie preţioasă la manifestările clinice ale acestei patologii (constituţie, distribuirea părului, dezvoltarea glandelor mamare). În caz de SAG, sintetizarea steroizilor este dereglată la etapa 17-hidroxiprogesteronului (17-HP). Consecutiv, manifestările hormonale includ majorarea nivelului 17-HP în sânge. Simultan creşte concentraţia DHEA şi testosteronului, care pot supranivela valorile normale de 5-10 şi mai multe ori. Nivelul 17-HP în sânge peste 24 nmol/l confirmă diagnosticul hiperplaziei congenitale a suprarenalelor (SAG). Nivelul lui egal cu 9-24 nmol/l solicită diagnosticul diferenţial cu polichistoza ovariană prin intermediul probei cu ACTH. Este necesar de reţinut, că în forma non-clasică a deficitului 21-hidroxilazei nivelul bazal al 17-HP poate fi sub 9 nmol/l. Secundar, în caz de SAG suspectat efectuează proba la ACTH chiar în caz de nivel redus al 17-HP. În mod normal, la femei, peste 60 de minute după stimulare, nivelul 17-HP este sub 12 nmol/l, în forma clasică a SAG – peste 90 nmol/l, în forma non-clasică – 45 nmol/l (Берек Дж., 2002). La purtătorii heterozigoţi ai genei mutante, care codează 21-hidroxilază nivelul 17-HP după stimulare cu ACTH creşte până la 30 nmol/l. La suspecții de deficit al 11-β-hidroxilazei în timpul efectuării probei cu ACTH este determinat simultan şi nivelul 17-HP şi 11-dezoxicortizolului în serul sangvin. În cazul deficitului 11-β-hidroxilazei se înregistrează creştere simultană a ambelor hormoni. Cu scop de evidenţiere a deficitului 3-β-oxidehidrogenazei, în timpul probei cu ACTH este examinat nivelul 17-HP şi DHEA. Diagnosticul suspectat este confirmat de concentraţiea sporită a hormonilor sus-menţionaţi.

De reţinut!

Una din cauzele majorării concentraţiei 17-HP în sânge pot fi tumorile suprarenale. Proba cu Dexametazon este eficientă în diagnosticul diferenţial. Luând în considerare severitatea SAG, decesul rapid al copiilor în cazul sindromului pierderii sării, virilizare evidentă a organelor genitale la fetiţe nou-născute, inclusiv până la înregistrarea lor ca băieţi şi dificultăţile reale în tratamentul ulterior, precum şi problemele psihologice, un rol important are problema depistarării stării de purtător heterozigot al genei mutante şi efectuare consecutivă a diagnosticării prenatale a fătului. La o pereche heterozigotă, riscul naşterii  fătului cu SAG este egală cu 25%. Diagnosticul prenatal se bazează pe determinarea 17-HP în lichidul amniotic, fiindcă suprarenalele fătului sunt funcţionale din luna a treia a gestaţiei. Diagnosticul postnatal se bazează pe determinarea 17-HP în sângele nou-născutului.  Nivelul înalt al 17-HP în sânge sau lichidul amniotic demonstrează prezenţa SAG la bolnavul investigat.

Diagnosticul diferenţial al sindromului adrenogenital şi polichistozei ovariene

Indicii	Sindromul adrenogenital	Polichistoza ovariană
Testosteron	Nivelul sporit	Nivelul sporit
Dehidroepiadrostedionsulfat	Nivelul sporit	Nivelul normal sau sporit
17-hidroxiprogesteron	Nivelul sporit	Nivelul normal
LH/FSH	≤2	≥2,5
Proba cu Dexametazon	Reducerea indicilor cu 75%	Reducerea indicilor cu 25%
Proba cu ACTH	Pozitivă	Negativă
Temperatura bazală	Normală	Monofazică
Gradul de hirsutism	I-III	I-II
BMI	24-26	>26
Tipul morfologic	Intersexual	Feminin
Funcţia reproductivă	Avorturi spontane în primul trimestru	Tulburările primare ale fertilităţii
Funcţia menstruală	Ciclul instabil cu tendinţă spre oligomenoree	Oligomenoreea, amenoree, hemoragiile uterine disfuncţionale
Ovarele	Folicule cu diferite grade de maturitate, volumul sub 6 cm3	Majorate pe contul stromei, foliculele până la 5-8 mm, plasate subcapsular, volumul > 9 cm3