Boala Sjogren (sindromul Sjogren primar) este o maladie autoimună de sistem, de etiologie neidentificată, care se caracterizează printr-un proces autoimun cronic limfoproliferativ în glandele epiteliale secretante cu dezvoltarea sialoadenitei parenchimatoase cu xerostomie şi a cheratoconjunctivitei uscate.

Sindromul Sjogren (sindromul Sjogren secundar) – este sindromul similar cu boala Sjogren, cu afectarea glandelor salivare şi lacrimale, care se dezvoltă la 5-25% din pacienţii cu maladiile de sistem al ţesutului conjunctiv, mai frecvent cu artrita reumatoidă, la 50-75% din pacienţi cu hepatopatii cronice autoimune (hepatita cronică autoimună, ciroza hepatică biliară primară), mai rar fiind întâlnită în cadrul altor maladii. Morbiditatea cu sindromul Sjogren constituie de la 0,5 până la 5%, aproximativ jumătate de cazuri sunt pacienţi cu boala Sjogren. Această stare patologică se întâlneşte la femei de 10-25 ori mai frecvent decât la bărbaţi. De obicei debutează la vârstă de 20-50 ani, mai rar fiind diagnosticată la copii. Boala afectează cel puţin 2% din populaţia adultă, dar în acelaşi timp rămâne nediagnosticată la jumătatea pacienţilor, care au manifestări clinice.

Screening
Pacienţii cu sialoadenite recidivante, hipertrofia glandelor salivare / lacrimale, xerostomia, modificări patologice oftalmologice, afectarea articulară, fenomenul Raynaud, purpura recidivantă, creşterea VSH, hipergamaglobulinemie sunt în grupa de risc pentru dezvoltarea sindromului Sjogren, ei trebuie să fie supuşi testului Schirmer şi sialometriei. De asemenea, se recomandă efectuarea factorului reumatoid şi anticorpii antinucleari Ro/La. În caz de rezultatele pozitive ale testelor specifice este necesar de diferenţiat boala şi sindromul Sjogren.

Diagnostic
Diagnosticarea bolii Sjogren se bazează pe depistarea la pacienţi a afectării simultane a ochilor şi glandelor salivare, precum şi manifestărilor de laborator ale unei maladii autoimune (factorul reumatoid, anticorpii către antigenii nucleari Ro/La).

Criterii de diagnostic pozitiv
Nu există pentru moment criterii unanim recunoscute ale diagnosticului pozitiv pentru sindromul / boala Sjogren. În literatura de specialitate cel mai frecvent sunt citate criteriile revizuite japoneze (1999), americane (1994), Institutului de Reumatologie a ARŞM (2001), precum şi criterii europene (2002).

Criteriile revizuite ale diagnosticului pozitiv bolii Sjogren Centrului epidemiologic european împreună cu Colegiul american (2002)

1. Manifestările oftalmologice se consideră prezente, dacă este primit răspunsul pozitiv la cel puţin unul din următoarele întrebări:

• Dumneavoastră suferiţi de o uscăciune oculară zilnic timp de cel puţin 3 luni?
• Dumneavoastră aveţi un simţ recidivant de nisip în ochi?
• Dumneavoastră utilizaţi înlocuitorul de lacrimi de cel puţin 3 ori pe zi?

2. Manifestările stomatologice se consideră prezente, dacă este primit răspunsul pozitiv la cel puţin unul din următoarele întrebări:

• Dumneavoastră suferiţi de xerostomie timp de cel puţin 3 luni?
• Dumneavoastră suferiţi de o hipertrofie recidivantă sau permanentă a glandelor salivare?
• Dumneavoastră considerati ca utilizati frecvent lichid pentru inmunierea mincarii?

3. Semnele obiective de afectare oculară sunt definitivate ca pozitive în caz de prezenţa a cel puţin unui test pozitiv din următoare.

• Testul Schirmer, efectuat fără anestezie (5 mm timp de 5 minute)
• Rozul de Bengal sau alţi coloranţi oftalmologici (>4, conform evaluării cantitative Bijsterveld).

4. Studiul histologic:

• Sialadenita de focar în glandele salivare minore, depistat de un morfopatolog calificat cu cel puţin un focar inflamator (un focar conţine 50 sau mai multe limfocite în 4mm² a ţesutului glandular).

5. Semnele obiective ale afectării glandelor salivare se determină ca pozitive în caz de prezenţa a cel puţin unei din următoarele probe:

• Salivaţie nestimulată totală (<1,5 ml timp de 15 minute)
• Sialografia glandelor parotide demonstrează prezenţa sialoectazelor difuze (punctiforme, cavităţile sau focare distructive) fără semne de obstrucţie în ducturi principali.
• Scintigrafia glandelor salivare demonstrează încetinirea absorbţiei, reducerea concentraţiei şi/ sau o excreţie micşorată a radiotrasorului.

6. Prezenţa autoanticorpilor către Ro/SS-A sau La/SS-B în serul sanguin.

Valoarea clinică a probelor de laborator

Analiza generală de sânge
Leucopenia este un semn caracteristic al maladiei, care este frecvent asociat cu o activitate imunologică sporită şi prezenţa anticorpilor antileucocitari în sânge. Mai frecvent se determină o anemie uşoară sau moderată. Uneori se determină anemia hemolitică sau pernicioasă. Trombocitopenia autoimună, care este legată cu formarea anticorpilor către trombocite, este determinată la 1-2% din pacienţi fără manifestările sindromului antifosfolipidic. Prezenţa anemiei şi trombocitopeniei este destul de frecvent cauzată de limfomul non-Hodgkin cu afectarea măduvei osoase roşii sau din cauza dezvoltării sindromului mielodisplazic. Majorarea proteinei C-reactive este relativ rară. Sporirea nivelului de proteină C-reactivă se observă numai în serozite, glomerulonefrite, vasculita destructivă cu dezvoltarea leziunilor ulceroase şi necrotice, apariţia neuropatiei demielinizante, precum şi infecţiile intercurente. Majorarea VSH se observă la jumătatea pacienţilor şi este de obicei legată cu dereglările disproteinemice (concentraţiile sporite ale proteinei generale şi hipergamaglobulinemia). Caracterul inflamator al VSH sporite poate fi secundar unei vasculite generalizate sau cauzat de asocierea unei infecţiei secundare (sialadenita bacteriană, pneumonia, supuraţia ulceraţiilor).

Analiza generală de urină
Depistarea proteinuriei, eritrocituriei, cilindruriei, glucozuriei, reducerii densităţii relative a urinei şi sporirea pH-ului urinar permit suspectarea nefropatiile glomerulare şi tubulare. Leucocituria poate fi consecinţa asocierii infecţiei urinare secundare la pacienţi cu nefrolitiaza şi pielonefrita cronică.

Investigaţiile biochimice
Creşterea constantă a activităţii aminotransferazelor la începutul maladiei, precum şi sindromului de colestază, solicită excluderea hepatitelor, colangitei primare sclerozante, hepatitei autoimune, precum şi afectării pancreasului şi ficatului secundare afecţiunilor căilor biliare.
Hiperproteinemia permanentă >100 g/l şi depistarea M-gradientului în electroforeza clasică oferă posibilitate de depistare a discraziilor plasmatice (macroglobulinemiei Waldenstrom, diferite variante ale bolii mielomice).

Investigaţiile imunologice
Factorul reumatoid este depistat la toţi pacienţii cu boala Sjogren. Lipsa factorului reumatoid frecvent exclude această maladie. Titrele sporite ale factorului reumatoid sunt caracteristice pentru pacienţii care au vasculita crioglobulinemică şi semne morfologice ale formării ţesutului MALT în glandele salivare şi lacrimale şi în plămâni.

Anticorpii către antigenii nucleari Ro/SS-A şi La/SS-B se determină la 85-100% din pacienţi. Determinarea simultană a anticorpilor către Ro şi La este cel mai specific pentru boala Sjogren (la 40-50% din pacienţi), în restul cazurilor se determină numai anticorpii Ro şi foarte rar – numai către La. Anticorpii Ro sunt frecvent determinaţi la pacienţi cu diferite variante ale sindromului Sjogren (artrita reumatoidă, LES, sclerodermie de sistem, ciroza biliară primară, hepatita cronică autoimună), ceea ce complică diagnosticul diferenţial şi solicită investigaţii suplimentare. Sunt comunicările, care indică asocierea ANA cu vasculitele generalizate, şi dezvoltarea limfoamelor de tipul MALT.

Crioglobulinele se determină la circa o treime din pacienţi cu boala Sjogren. Micşorarea nivelului componentului complementului С4 este un semn pronostic nefavorabil, care influenţează negativ asupra supravieţuirii bolnavilor şi care reflectă o evoluţie activă a vasculitei crioglobulinemice. Hipergamaglobulinemia policlonală, în special pe contul majorării nivelului de IgG/IgA şi mai rar de IgM, se întâlneşte la 50-60% din pacienţi, dar anume creşterea nivelului de IgM este un semn pronostic negativ şi un indice de risc sporit de dezvoltare a limfoamelor non-Hodgkin.

Alte modificări de laborator
La 50-60% din pacienţi se determină anticorpii către tireoglobulină şi tireoperoxidază, ceea ce reprezintă un indice ai tiroiditei autoimune. Determinarea anticorpilor antimitocondriali, anticorpilor către musculatura netedă şi microzomilor ficatului/ rinichilor solicită excluderea hepatopatiilor cronice autoimune.

Indicaţii pentru consultaţia altor specialişti
Pacienţii cu boala Sjogren trebuie să fie permanent monitorizaţi de reumatolog, stomatolog şi oftalmolog. Incidenţa ridicată a afectării tractului gastrointestinal (80%), riscul sporit de dezvoltare a neoplaziilor în boala Sjogren fundamentează necesitatea dispensarizării la gastroenterolog. De obicei, transformarea neoplazică se petrece în stadiile avansate ale bolii Sjogren şi în tabloul manifest al gastritei atrofice difuze. Apariţia la un pacient cu boala/ sindromul Sjogren a sindromului de dispepsie gastrică este o indicaţie pentru efectuarea investigaţiei endoscopice.