Vasculitele de sistem (VS) reprezintă o grupă de maladii, la care ischemia şi necroza tisulară se dezvoltă datorită inflamaţiei pereţilor vasculari, care, la rândul ei, poate fi primară sau secundară vis-a-vis de o maladie de bază. Manifestările clinice ale vasculitelor depind de tipul, dimensiunile şi localizarea vaselor afectate, precum şi de activitatea inflamaţiei de sistem. Identificarea şi verificarea acestor manifestări sub formă de sindroame clinice clar exprimate, deoarece destul de frecvent se întâlnesc forme tranzitorii sau ei se dezvoltă în cadrul altor maladii şi sindroame.
Vasculitele de sistem aparţin la o grupă de maladii relativ rare, cu incidenţă între 0,4 şi 14 şi mai multe cazuri pe 100,000 de populaţie. Se pot dezvolta la orice vârstă (în special, la 40-50 de ani) şi mai des se întâlnesc la bărbaţi. Boala Kawasaki şi vasculita hemoragică fac o excepţie, fiind întâlnite la copii şi adolescenţi.
Luând în considerare că etiologia majorităţii vasculitelor de sistem primare este necunoscută, nu pot fi aplicate măsurile preventive. La o parte din pacienţi, vasculitele de sistem pot fi legate cu anumiţi factorii cauzali, astfel ca infecţia virală cronică hepatică B (periarterita nodoasă clasică), infecţia virală cronică hepatică C (vasculita esenţială crioglobulinemică).

VALOAREA CLINICĂ A TESTELOR DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator al vasculitelor de sistem se aplică pentru precizarea etiopatogenezei vasculitei şi diagnosticul diferenţial cu alte maladii. În acest context este important de ţinut cont de:

• Pentru moment, nu există investigaţii de laborator patognomonice pentru diferite forme de vasculite de sistem, de obicei se înregistrează majorarea indicilor inflamatorii nespecifici şi activarea reacţiilor autoimune. Diagnosticul pozitiv este determinat în baza totalităţii manifestărilor clinice şi de laborator.
• Semnele clinice, caracteristice pentru vasculitele de sistem, se întâlnesc, de asemenea, la pacienţi cu sindromul overlap (inclusiv sindromul antifosfolipidic, lupusul eritematos de sistem, sclerodermia sistemică), cu infecţii sistemice (ex. endocardita infecţioasă, lues etc.) şi diferite neoplazii (mixomul atrial, tumorile limfoproliferative), afectarea vasculară aterosclerotică gravă.
• Vasculitele de sistem trebuie să fie excluse la toţi pacienţii cu febră, pierdere ponderală şi semnele unei afectări multisistemice (purpura vasculară, mononeurita multiplă, sindromul urinar).
• Necesitatea unei diagnosticări timpurie se datorează iniţierii precoce a tratamentului imunosupresor agresiv, înainte de dezvoltarea unei afectări grave a organelor interne importante.

Analiza generală de sânge
Poate fi relevantă pentru anemia normocromă, trombocitoza, leucocitoza neutrofilică, majorarea VSH şi proteinei C-reactive. Există o corelare între concentraţia proteinei C-reactive şi activitatea procesului. Un semn de laborator caracteristic pentru sindromul Churge-Strauss este eozinofilia, nivelul mai mult de 1,0×10⁹/l de eozinofile se determină la 97% din pacienţi. Eozinofilia poate fi determinată la orice etapă a maladiei.

Investigaţiile imunologice

Anticorpii antineutrofilici anticitoplasmatici (ANCA)
ANCA cuprinde mai multe tipuri de anticorpi, care sunt îndreptate împotriva enzimele citoplasmei neutrofililor. Se diferenţiază 2 tipuri de bază a anticorpilor ANCA: citoplasmatice (cANCA), care interacţionează cu proteinaza 3, şi perinucleare (pANCA), specifice pentru mieloperoxidază. Determinarea ANCA cu incidenţa înaltă este determinată în granulomatoza Wegener, mai rar – în poliangiita microscopică, periarterita nodoasă, sindromul Churge-Strauss, sindromul Goodpasture, alte forme de glomerulonefrita rapid progresivă.

Incidenţa ANCA în cadrul diferitor maladii umane

Stare patologică	cANCA/ anticorpii antiproteinază-3, %	pANCA/ anticorpii către mieloperoxidază,  %
Granulomatoza Wegener	80 – 90	5 – 10
Poliangiită microscopică	40 – 50	40 – 50
Periarterita nodoasă	5 – 10	5 – 10
Sindromul Churge-Strauss	10	70 – 80
Glomerulonefrită rapid progresivă	5 – 10	65 – 75
Sindromul Goodpasture	–	20 – 30

 

Utilizarea ANCA în calitate de un indice de activitate a vasculitei are anumite avantaje vis-a-vis de astfel de indice de laborator ca VSH şi proteina C-reactivă, reflectând mai adecvat activitatea maladiei şi eficacitatea tratamentului administrat. Suplimentar, în comparaţie cu VSH şi PCR, titrul anticorpilor ANCA nu se schimbă la asocierea complicaţiilor infecţioase.

Determinarea ANCA:

• Specificitatea diagnostică – 95-99%
• Sensibilitatea diagnostică – 63-91%
• Valoarea predictivă pozitivă – 85%
• Valoarea predictivă negativă – 95%.

Determinarea ANCA în calitate de un test de screening oferă posibilitatea de majorare a incidenţei diagnosticului pozitiv granulomatozei Wegener, în special în stadiul precoce a maladiei, la pacienţi cu forme limitate şi atipice de vasculite de sistem, sindroamele vasculare overlap, de asemenea ajută la verificarea diagnostică la unii pacienţi cu insuficienţă renală cronică, care se află la tratament prin dializă cronică. Majorarea titrului anticorpilor ANCA la pacienţi în remisiune este un factor de dezvoltare a acutizării, iar dinamica titrului lor, pe fundalul terapiei citotoxice, oferă posibilitatea de diferenţiere a exacerbării maladiei de la infecţiile intercurente. Prezenţa ANCA în serul pacienţilor cu vasculitele necrotizante la momentul modificării regimului de terapie (trecerea de la inducţia remisiunii cu ciclofosfamidă la tratamentul de susţinere cu azatioprină) se asociază cu un risc sporit de dezvoltare a acutizărilor.

Anticorpii către proteinaza-3 (РR3)
Spre deosebire de poliangiita microscopică, în cadrul căruia se determină cu o incidenţă egală atât anticorpii anti-PR3, cât şi anticorpii anti-МРО, pentru granulomatoza Wegener este caracteristică prezenţa în special a anticorpilor către PR3 (specificitatea în faza iniţială constituie 50%, iar în urma generalizată – peste 90%). Acest fapt oferă posibilitatea de utilizare a АNCA pentru diagnosticul diferenţial a granulomatozei Wegener şi poliangiitei microscopice, precum şi pentru evaluarea activităţii vasculitei şi eficacităţii tratamentului efectuat la aceşti pacienţi. În astfel de cazuri, sporirea nivelului de anticorpi în serul sanguin precedă dezvoltarea simptomatologiei clinice. Determinarea anti-РR3 în calitate de un test screening oferă posibilitate de diagnosticare a granulomatozei Wegener, în special în stadiul iniţial al maladiei, la pacienţi cu forma limitată şi atipică a maladiei, precum şi cu sindromul overlap. De asemenea, ajută în confirmarea diagnosticului la pacienţi cu insuficienţă renală cronică, care se află la dializă programată.

Anticorpii către mieloperoxidază (МРО)
Anticorpii către mieloperoxidază se clasifică ca marcher al unei astfel de maladii grave ca glomerulonefrita rapid progresivă. De asemenea, aceşti anticorpi sunt depistaţi şi la un număr sporit de pacienţi cu vasculitele de sistem (70-90%), inclusiv: sindromul Churge-Strauss, poliangiita microscopică şi alte vasculite. Concentraţia anticorpilor către mieloperoxidază corelează cu activitatea poliangiitei microscopice. Poliangiita microscopică se caracterizează prin manifestări patologice la nivelul pulmonar, renal şi a tractului respirator, însă, aceste modificări nu au un caracter granulomatos spre deosebire de granulomatoza Wegener. Specificitatea anticorpilor către mieloperoxidază în cadrul poliangiitei microscopice constituie 60%. Absenţa anticorpilor către mieloperoxidază şi proteinaza 3, pe fundalul prezenţei anticorpilor ANA, poate fi utilizată pentru diagnosticul diferenţial vasculitelor, asociate cu anticorpii ANCA, şi vasculitelor în cadrul LES.

Valoarea diagnostică ale diferitor anticorpii ANCA în diagnosticul vasculitelor de sistem

Anti-MPO, ANCA	Vasculitele, poliangiita microscopică, sindromul Churge-Strauss, artrita reumatoidă, lupusul eritematos de sistem
Anti-PR3, ANCA	Granulomatoza Wegener
Anti-BPI, ANCA	Maladiile infecţioase cronice, boala Crohn, colita ulceroasă
Anti-elastază, ANCA	Emfizemul, artrita reumatoidă, maladiile reumatice inflamatorii
Anti-catepsina G, ANCA	Bolile reumatice inflamatorii, lupusul eritematos de sistem, sindromul Sjogren, sindromul Felty
Anti-lizozimă, ANCA	Vasculita reumatoidă, procesele inflamatorii în tractul gastrointestinal, colita ulceroasă
Anti-lactoferină, ANCA	Artrita reumatoidă, colita ulceroasă, colangita sclerozantă primară

Diminuarea concentraţiei complementului de asemenea indică probabilitatea existenţei vasculitei crioglobulinemice.
Anticorpii antifosfolipidici în cadrul vasculitei pot fi depistaţi în concentraţii reduse sau moderate. În context clinic este necesar de exclus sindromul antifosfolipidic primar.
Anticorpii antinucleari, factorul reumatoid sunt efectuaţi pentru excluderea maladiei reumatice de sistem.
Anticorpii către membrana bazală glomerulară (anti-GBM) se determină pentru excluderea sindromului Goodpasture.
Marcherii infecţiilor virale cronice B şi C, HIV/SIDA (în caz de suspectare la dezvoltare a poliartritei nodoase sau a vasculitei crioglobulinemice).

Sursa: Recomandările clinice ale Asociaţiei Reumatologilor din Federaţia Rusă, 2010