Diagnosticul de laborator al dereglărilor în sistemul de hemostază este una din cele mai scumpe în practica de laborator. Efectuarea acestor teste la toţi pacienţii este puţin realizabilă. Astfel, este foarte important de respectat etapizarea testărilor de laborator, de analiza manifestările clinice asociate şi antecedentele, raportate de către pacient. În cadrul primei etape diagnostice se recomandă efectuarea testelor, care reflectă starea anumitor faze de coagulare în întregime. Teste de screening pentru evaluarea stării sistemului de coagulare cuprind:

• TTPA (timpul tromboplastinic parţial activat)
• Timpul protrombinic (după Quick)
• Timpul trombinic
• Fibrinogen

Timpul coagulării sângelui (TCS)
TCS este un indice orientativ, care arată starea cascadei complexe de coagulare, care rezultă în trecerea fibrinogenului solubil în fibrina insolubilă. Acest indice apreciază procesul de coagulare în întregime şi nu permite determinarea mecanismelor concrete, care condiţionează dereglarea lui. Scurtarea TCS indică necesitatea iniţierii hipercoagulaţiei, care frecvent poartă riscul de tromboză şi tromboembolie.
TTPA se utilizează ca test de screening pentru evaluarea cascadei interne de coagulare, diagnosticarea prezenţei anticoagulantului lupic şi monitorizarea acţiunii anticoagulante a heparinelor. TTPA este un test mai important ca timpul protrombinic pentru o depistare primară a patologiei în sistemul de hemostază, deoarece el este capabil se determină hemofiliile A şi B (deficitul factorilor VIII şi IX corespunzător), relativ frecvent întâlnite la populaţie, precum şi prezenţa anticoagulantului lupic.
Testul TTPA-L⁺ are o sensibilitate înaltă faţă de prezenţa anticoagulantului. În caz de prezenţa anticoagulantului lupic durata coagulării creşte de 3-3,5 ori. Testul TTPA-L^– are o specificitate înaltă faţă de factorii cascadei interne de coagulare şi heparină, o sensibilitate redusă faţă de acţiunea anticoagulantului lupic, ceea ce permite diferenţierea acestor patologii, inclusiv la etapă de screening.

Timpul protrombinic (TP)
Este un test screening pe larg utilizat pentru evaluarea mecanismului general şi extern al cascadei de coagulare plasmatică. Valorile normale ale TP la adulţi constituie 11-15 secunde, la nou-născuţi – 13-18 secunde. Majorarea duratei TP indică tendinţa spre hipocoagulare şi poate depinde de un număr de cauze:

• Insuficienţa unui sau mai multor factori ai complexului protrombinic, care se determină în cadrul coagulopatiilor cunoscute ereditare ca hipoproconvertinemia (deficitul factorului VII) şi hipoprotrombinemia (deficitul factorului II);
• Deficitul factorului X la pacienţii cu amiloidoză (amiloidul absoarbe acest factor de coagulare) şi deficitul factorilor V şi VII în cadrul sindromului nefrotic (se elimină cu urină);
• Reducerea sintetizării factorilor de coagulare care intră în complexul protrombinei la pacienţii cu hepatopatii;
• Enteropatia şi disbacteriozele intestinale, care reduc sinteza vitaminei K în intestin;
• Tratamentul cu antagoniştii vitaminei K;
• În caz de sindromul CID (consumul factorilor complexului protrombinic);
• La pacienţii cu pancreatita cronică, cancerul pancreatic şi a vezicii biliare;
• Reducerea nivelului de fibrinogen în sânge (până la 1 g/l sau mai mult);
• În cadrul leucozelor acute şi cronice (secundar dezvoltării sindromului CID);
• În caz de creştere a nivelului de antitrombină şi antitromboplastină;
• Preparatele medicamentoase (steroizii anabolici, antibioticii, aspirina în doze mari, metotrexatul, laxativele, acidul nicotinic, chinina, diuretice tiazidice, chinidină, tolbutamidă).

Scurtarea TP vorbeşte despre predispoziţie către hipercoagulare şi poate fi depistată în stadiul iniţial al trombozei venelor profunde ale picioarelor, în cadrul policitemiei şi în ultimele luni ale sarcinii.

Controlul tratamentului anticoagulant
Determinarea TP este un element important în controlul terapiei cu anticoagulanţii indirecţi. Rezultatele examinării sunt evaluate în secunde. La determinarea TP se utilizează activatorul coagulării sanguine – tromboplastină. Luând în considerare diferite tipuri de tromboplastină, care se utilizează într-unul şi acelaşi laborator, sau în laboratoarele diferite, valorile protrombinei pot varia zi de zi.

Pentru evitarea influenţei tromboplastinei asupra rezultatelor determinării TP, se aplică un indice special – raportul internaţional normalizat (INN – international normalised ratio), care asigură posibilitatea comparaţiei rezultatelor şi un control mai precis asupra tratamentului cu anticoagulanţii indirecţi. INN se calculează după formula:

INN pacientului = [ TP pacientului (sec)/ TP controlului (sec)] ^{raportul internaţional normalizat}

Sarcina principală a monitorizării tratamentului cu coagulanţii indirecţi este preîntâmpinarea hemoragiei. Doza anticoagulantului trebuie să fie selectată astfel ca să menţină INN la nivelul necesar, în funcţie de scopul terapeutic. La majoritatea pacienţilor INN este necesar de menţinut la nivel de 2-3,0. Controlul INN este necesar de efectuat la fiecare 2-3 săptămâni.

Pentru controlul nivelului de anticoagulante de OMS sunt elaborate următoarele recomandări:

Stare clinică	INR recomandat
Profilaxia trombozei primare şi repetate venelor profunde şi tromboembolismului pulmonar	2,5 (2,0-3,0)
Pregătirea preoperatorie (protezarea colului femural)	2,0 (2,0-3,0)
Alte intervenţii chirurgicale	2,5 (1,5-2,5)
Tratamentul trombozei venelor profunde, tromboemboliei pulmonare şi profilaxia trombozei venoase profunde	3,0 (2,0-4,0)
Profilaxia tromboemboliei arteriale, inclusiv pacienţii cu valvele cardiace artificiale	3,5 (3,0-4,5)
Nivelul recomandat de hipocoagulare sub tratament cu varfarină: înalt mediu redus	2,5 – 3,0 2,0 – 3,0 1,6 – 2,0

 

Timpul protrombinic (TPT) este un test de screening pe larg utilizat pentru evaluarea cascadei externe de coagulare plasmatică. Timpul protrombinic este de obicei utilizat pentru determinarea activităţii factorului VII, controlul tratamentului cu anticoagulantele indirecte, în cadrul screening-ului complex a diferitor dereglări în sistemul hemostazei plasmatice. Cu scop de optimizare a controlului asupra terapiei cu anticoagulantele indirecte, Comitetul Experţilor OMS, Comitetul internaţional de cercetare a trombozelor şi hemostazei şi Comitetul Internaţional de Standardizare în Hematologie recomandă o reprezentare suplimentară de rezultate ale testului protrombinic, aşa numită INR (international normalized ratio – raportul internațional normalizat), care oferă posibilitate de standardizare a timpului protrombinic, ceea ce permite de a compara rezultatele, furnizate de diferite laboratoare.
Timpul trombinic (TT)  este un test de screening de bază, considerat al treilea după importanţă. Acest test caracterizează etapa finală a coagulării – transformarea fibrinogenului în fibrină sub acţiunea trombinei. Acest parametru este influențat de concentraţia fibrinogenului şi prezenţa produselor de degradare a fibrinei în serul sanguin.
Determinarea cantitativă a fibrinogenului după Klauss este testul de bază în evaluarea hemostazei. Formarea fibrinei şi stabilizarea lui consecutivă reprezintă etapa finală în formarea trombului, când fibrinogenul solubil se transformă în fibrina insolubilă sub acţiunea trombinei şi factorului XIII.

În caz de ateroscleroză se observă o creştere stabilă a concentraţiei de fibrinogen în ser, care este destul de greu de corectat prin intermediul terapiei medicamentoase. Ca rezultat, riscul dezvoltării maladiilor cardiovasculare creşte simultan cu majorarea concentraţiei fibrinogenului de la 3,0 până la 4,5 g/l. Este cunoscut faptul că majorarea concentraţiei de fibrinogen precedă dezvoltarea infarctului acut de miocard şi accidentului cerebrovascular la pacienţi cu diferite patologii cardiovasculare. Corelaţiile între nivelul de fibrinogen clar se observă în special la pacienţii tineri şi de vârstă medie. Evaluarea concentraţiei fibrinogenului este una din metode cele mai sensibile pentru depistarea pacienţilor cu risc sporit al evenimentelor cardiovasculare sau în stadiile asimptomatice de tromboză vasculară.

Testele speciale pentru evaluarea factorilor hemostazei plasmatice
Factorul VIII se sintetizează în ficat, splină, celule endoteliale, leucocite, rinichi şi participă în prima fază a hemostazei plasmatice (formarea protrombinei). Determinarea factorului VIII are un rol important în diagnosticarea hemofiliei A. Dezvoltarea hemofiliei A este cauzată de deficitul factorului VIII. La unii pacienţi, factorul VIII lipseşte complet (hemofilia А”) sau este disfuncţional şi nu poate participa în procesele de coagulare (hemofilia А+). Hemofilia А” se întâlneşte la 90-92 % din pacienţi, iar hemofilia А+ – la 8-10% din bolnavi. La pacienţi cu hemofilie este semnificativ scăzută concentraţia factorului VIII:C în ser, iar concentraţia VIII-vWF se află în limitele normei. Iată de ce durata hemoragiei este normală în hemofilia A şi este crescută în boala Willebrandt. Hemofilia А este o patologie ereditară, dar la circa 20-30% din bolnavi cu hemofilie lipsesc antecedentele familiale. Astfel, determinarea activităţii factorului VIII are o importanţă diagnostică considerabilă. În funcţie de activitatea restantă a factorului VIII în ser, hemofilia A se clasifică în următoarele forme: forma extrem de gravă (activitatea factorului VIII de la 0 până la 1%); forma gravă (activitatea factorului VIII de la 1 până la 2%); forma medie (activitatea factorului VIII de la 2 până la 5%); forma uşoară sau subhemofilie (activitatea factorului VIII este de la 6 până la 24%). Aproximativ o treime din purtătorii hemofiliei А au activitatea factorului VIII între 25 şi 49%. La pacienții cu forme uşoare de hemofilie şi purtătorii acestui gen manifestările clinice ale hemofiliei se dezvoltă numai după intervenţii chirurgicale şi în hemoragiile importante. Nivelul minim al factorului VIII, suficient pentru asigurarea hemostazei intra- şi postoperatorii constituie 25%, în caz de un nivel mai redus riscul de hemoragii postoperatorii creşte semnificativ. Nivelul minim pentru asigurarea hemostazei în hemoragia existentă este de 15-20%, concentraţia mai redusă de factorul VIII nu poate opri hemoragia activă fără administrarea anterioară a concentratului de factor VIII. În boala Willebrandt nivelul minim de factor VIII pentru o hemostază chirurgicală sigură este 25% [Ogston D., Bennett В., 1977].
În sindromul coagulării intravasculare diseminate, începând cu stadiul II, se observă o reducere semnificativă a activităţii factorului VIII, datorită coagulopatiei de consum. Hepatopatiile grave la fel pot duce la diminuarea concentraţiei factorului VIII în sânge. Concentraţia factorului VIII descreşte în boala Willebrandt şi în caz de apariţie a anticorpilor specifici către factorul VIII. Activitatea factorului VIII se măreşte semnificativ după splenectomie. În practica clinică zilnică este important de diferenţiat hemofilia şi boala Willebrandt.

Indicii coagulogramei în caz de hemofilie şi boala Willebrandt

Indice	Hemofilie	Boala Willebrandt
Timpul coagulării	Mărit	Normal
Durata hemoragiei	Normală	Mărită
Agregarea trombocitelor cu ristocetină	Normală	Redusă
Timpul protrombinic	Normal	Normal
TTPA	Mărit	Normal
Timpul trombinic	Normal	Normal
Fibrinogen	Normal	Normal

Factorul VII (proconvertină sau convertină) este o α2-globulina. Deficitul înnăscut al factorului VII condiţionează dezvoltarea diatezei hemoragice (boala Alexander). Formele dobândite de hipoproconvertinemie se întâlnesc la nou-născuţi în primele zile ale vieţii, la pacienţi cu hepatopatiile severe şi după administrarea anticoagulantelor indirecte. Se observă diminuarea activităţii proconvertinei la pacienţii cu hepatită virală, ciroza hepatică, hepatita alcoolică acută, hepatita cronică persistentă. La pacienţii cu ciroza hepatică se determină o legătură inversă între nivelul proconvertinei şi severitatea procesului patologic. Datorită perioadei scurte de semiviaţă, micşorarea activităţii de proconvertină este marcherul cel mai sensibil al dezvoltării insuficienţei hepatice. Nivelul hemostatic minim al activităţii factorului VII în sânge pentru hemostaza sigură în timpul intervenţiilor chirurgicale constituie 10-20%, nivelul lui mai redus este asociat cu riscul extrem de înalt al hemoragiilor postoperatorii. Nivelul hemostatic minim al activităţii factorului VII în sânge, necesar pentru oprirea hemoragiei constituie 5-10%, stoparea hemoragiei fără introducerea factorului VII pacientului este imposibilă [Ogston D., Bennett В., 1977]. În sindromul CID, începând cu stadiul II, nivelul factorului VII se reduce datorită coagulopatiei de consum.

Factorul XIII (factorul de stabilizare a fibrinei, fibrinaza, factorul Lucky-Lorand) este o β2-glicoproteină. Deficitul ereditar al factorului XIII se transmite autozomal-recesiv şi are o penetraţie fenotipică mai frecventă la bărbaţi. Primul semn clinic al deficitului de fibrinază la 80% din pacienţi este o hemoragie prelungită, uneori de câteva săptămâni, din ombilic, după naştere. Au fost înregistrate cazuri de hemoragii cerebrale. Este caracteristică încetinirea proceselor reparative posttraumatice, mai des se formează herniile postoperatorii, mai rău se consolidează fracturile osoase. Toţi parametrii coagulogramei rămân în limitele normei, cu excepţia diminuării nivelului factorului XIII. Deficitul dobândit al factorului XIII se observă la pacienţii cu hipovitaminoza C, leucoze, ciroze, hepatite, cu neoplaziile asociate cu metastaze hepatice, limfom, cu sindromul de coagulare intravasculară diseminată, la pacienţii ce au suportat adrenalectomia; activitatea factorului XIII se reduce după administrarea anticoagulantelor indirecte. Diminuarea nivelului factorului XIII în aceste patologii este condiționată fie de dereglările sintetizării, fie de consumul sporit în cadrul sindromului de coagulare intravasculară diseminată cu evoluţie subclinică. Activitatea factorului XIII se recomandă a fi studiată la pacienții cu plăgi şi fracturi cu evoluţie trenantă: încetinirea proceselor reparative poate fi legată cu deficitul factorului XIII, care simultan stimulează dezvoltarea fibroblaştilor. Nivelul minimal hemostatic al factorului XIII în sânge, necesar pentru stoparea hemoragiei, constituie 1-2%, dacă nivelul factorului XIII scade sub acest nivel, atunci oprirea hemoragiei fără introducere anterioară a factorului XIII este imposibilă [Ogston D., Bennett В., 1977]. La pacienţii cu complicaţii tromboembolice, după intervenţii chirurgicale, în perioada de lăuzie, după administrarea adrenalinei, pituitrinei, glucocorticoizilor, activitatea fibrinazei este crescută.

Rezistenţa factorului V către proteina activată С. Una din stări patologice noi, anterior necunoscute, dar este în acelaşi timp o trombofilie relativ larg răspândită, este rezistenţa factorului V către proteina C activată. Rezistenţa ereditară către proteina activată C (REPC) este cea mai frecventă cauză a trombofiliilor primare. Printre pacienţii cu tromboze vasculare această patologie este diagnosticată la 30-60% din bolnavi, iar la populaţie – numai 10-15%. REPC în 90% din cazuri este asigurată de o mutaţie punctiformă a genului factorului V. Se petrece schimbarea argininei la glicină în poziţia 506 al factorului V, care reprezintă punctul principal de activitate a proteinei С activate (PCA). Ca rezultat, se dezvoltă sensibilitatea redusă, rezistenţa factorului Va (factorul V Leiden) către inactivarea lui cu PCA. Pe fondalul păstrării activităţii procoagulante ale factorului Va acest fapt contribuie la formarea trombinei şi dezvoltarea trombofiliei. Clinic REPC are o evoluţie mai benignă în comparaţie cu deficitul congenital de antitrombină III, proteinei C şi proteinei S. Printre factorii clinici de risc cei mai importanţi pentru dezvoltarea trombozei la pacienţii cu REPC se numără intervenţiile chirurgicale, sarcina, utilizarea contraceptivelor perorale. Este cunoscut faptul că circa 30% de tromboze postoperatorii sunt cauzate de REPC. La gravide, REPC se manifestă prin tromboza vaselor placentare şi moartea intrauterină a fătului. La femeile, care au mutaţia factorului V Leiden, riscul dezvoltării trombozei este crescut de 30 de ori. Rezultatele studiilor epidemiologice demonstrează că REPC este frecvent asociat cu deficitul congenital sau dobândit al deficitului proteinei S sau proteinei С. Este evident că asocierea mai multor defecte genetice contribuie la o creştere evidentă a riscului de tromboză. Este important de menţionat că, incidenţa înaltă a REPC în rândul populaţiei dictează necesitatea testării de laborator nu numai la pacienţii cu tromboze vasculare deja instalate, dar şi la persoane asimptomatice în situaţiile cu risc sporit de tromboză. În caz de rezistenţă a factorului V către proteina C, indicele APS va fi mai jos de valorile normale. Pentru confirmarea rezultatelor testelor funcţionale au fost elaborate câteva metode de diagnosticare, bazate pe PCR pentru diagnosticarea rezistenţei factorului Va către acţiunea proteinei C activate.