Hepatita autoimună reprezintă o grupă eterogenă de hepatopatii progresive inflamatorii. Sindromul hepatitei cronice autoimune se caracterizează prin simptomatologia clinică a inflamaţiei hepatice, care durează timp de peste 6 luni, şi de modificările histologice, inclusiv necroze şi infiltrate pătate ale ariilor portale. Pentru hepatita autoimună este caracteristică prezenţa următoarelor semne:

• Maladia este preponderent diagnosticată la femei tinere (85% din toate cazurile);
• Modificările în teste de laborator: accelerarea VSH, leuco- şi trombocitopenia moderată, anemia mixtă (hemolitică şi de redistribuţie);
• Modificările „profilului hepatic”: creşterea bilirubinei de 2-10 ori, transaminazelor de 5-10 ori, coeficientul de Ritis sub 1, nivelul fosfatazei alcaline este majorat uşor sau moderat, creşte nivelul α-fetoproteinei;
• Hipergamaglobulinemia (majorare de peste 2 ori);
• Marcherii serologici hepatitei A şi B;
• Absenţa ARN virusului hepatitei C;
• Titrul negativ sau redus față de antigenii mitocondriali.

Iniţial conceptul hepatopatiilor autoimune a fost confirmată de apariţia în serul sanguin a pacienţilor a anticorpilor antinucleari (АNА), care au fost depistate în 50-70% din cazuri de hepatită cronică autoimună (HCA) şi în 40-45% din cazuri de ciroză hepatică biliară primară. Prezenţa АNА este unul din indicatori principali, care permite diferenţierea acestei maladii de hepatita virală cu o evoluţie trenantă. În acelaşi timp, АNА în titrele reduse se determină inclusiv la persoane practic sănătoase şi titrul lor creşte cu vârsta. De asemenea, ANA se determină şi la o parte din femei în timpul sarcinii. Astfel, pentru confirmarea caracterului autoimun al afectării hepatice şi efectuării diagnosticului diferenţial a diferitor forme a hepatitei autoimune şi cirozei biliare primare au fost elaborate testele diagnostice, care permit determinarea anticorpilor antimitocondriali (АМА), anticorpii către musculatura netedă (SMA), anticorpii către lipoproteina ehpatică specifică şi antigenii membranelor hepatice, anticorpii către antigenul microzomilor hepatice şi renale, anticorpii către neutrofile etc.

Anticorpii către lipoproteina specifică hepatică (LSP)
Anticorpii către LSP condiţionează reacţia autoimună cu dezvoltarea citolizei dependente de anticorpi a hepatocitelor şi provoacă recidiva, în caz de suspendare a tratamentului cu glucocorticoizi la pacienţii cu HCA. Prezenţa anticorpilor către LSP este un semn distinctiv al hepatitei autoimune şi numai în 5% din cazuri se determină la pacienții cu hepatită virală cronică B.

Anticorpii către citoplasma neutrofilelor (ANCA)
p-ANCA (perinucleare) interacţionează cu un spectru larg de antigeni: mieloperoxidaza, elastaza, lactoferina, catepsina G. Cel mai frecvent p-ANCA sunt determinate în HCA (la 60-70%) şi ciroza hepatică biliară primară (la 30-40%), precum şi în coliota ulceroase nespecifică (la 60-75%) şi la pacienţii cu boala Crohn (la 10-20% din bolnavi).

Clasificarea hepatitei autoimune şi criterii de diagnosticare
Actualmente în practica clinică se utilizează clasificarea hepatitei autoimune, care în funcţie de profil serologic presupune determinarea a 3 tipuri de hepatită autoimună.

Tipul I
Se caracterizează prin prezenţa АNА (la 70-80% din pacienţi) şi SMA (la 50-70% din pacienţi), frecvent în asociere cu АNCA (Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2001). Cu toate că АМА sunt considerate sensibile şi specifice pentru ciroza hepatică biliară primară, aceşti anticorpi pot fi depistaţi la 15% din pacienţi cu semne clinice şi histologice ale hepatitei autoimune, inclusiv cazuri de răspuns pozitiv la tratamentul imunosupresiv administrat. Astfel de pacienţi sunt trataţi ca „încrucişarea” hepatitei autoimune şi cirozei hepatice biliare primare. Titrul АМА în această subgrupă a hepatitei autoimune rar supranivelează 1:40. Specificitatea antigenică a АМА în hepatita autoimună este similară cu ciroza hepatică biliară primară (АМА М-2). În astfel de cazuri, se efectuează o biopsie repetată şi se recomandă o monitorizare în dinamică.

Tipul II
Se caracterizează prin dezvoltarea anticorpilor către microzoamele hepatice şi renale la 100% din pacienţi, împărţite în 2 subtipuri: 2а şi 2b. Subtipul 2а se determină la femei tinere, care au titrele înalte ale anti-LKM-1 (marcherul diagnostic principal al acestui subtip) şi anticorpilor către antigenul citoplasmatic hepatic (anti-LC-1), reacţie negativă serologică la hepatita C, precum şi o maladie activă, care reacţionează la tratamentul cu steroide. Pacienţii cu subtipul 2b sunt negativi pentru АNА şi AGM, dar la dânşii frecvent determină anticorpi către fracţia microzomală a glandei tiroide, TG şi celulele parietale. Cel mai frecvent se determină la vârstnici şi puţin mai rar ca alte tipuri de hepatita autoimună – la femei. Aceşti pacienţi au titrele reduse ale LKM-1, iar manifestările clinice sunt mai puţin manifeste. Des se determină anticorpii către virusul hepatitei C. Subtipul 2b este mai puţin sensibil la tratamentul imunosupresor.

Tipul III
Acest tip al hepatitei autoimune se diagnostică în baza depistării în serul sanguin al anticorpilor către antigenii hepatici solubili (anti-SLA), care sunt identice antigenului hepatic-pancreatice (LP). Anti-SLA/LP se leagă cu citocheratinele hepatice 8 şi 18. Aceşti anticorpi se formează numai la pacienţii cu hepatita autoimună şi servesc drept un marcher serologic important (specificitatea 100%, şi la 15% din pacienţi cu hepatită sunt unici anticorpi depistaţi).

Diagnosticul hepatitei autoimune se consideră confirmat în baza următoarelor criterii:

• În serul sanguin este crescut nivelul АNА, SMA, şi anticorpilor către antigenul microzomal al ficatului şi rinichilor (anti-LKM-1) în titrul peste 1:80.
• Concentrația IgG în serul sanguin supranivelează nivelul superior al normei de 1,5 ori.
• În antecedente lipseşte administrarea medicamentelor hepatotoxice şi consumul cronic/ acut masiv de alcool.
• În serul sanguin lipseşte ARN virusului hepatitei C.

La pacienţii cu rezultatele negative ale testării pentru marcherii hepatitelor virale cronice, infecţie hepatică, cauzată de virusul Epstein-Barr şi citomegalovirus, este necesar de apreciat etiologia autoimună a hepatitei. Algoritmul diagnostic la aceşti pacienţi presupune excluderea anticorpilor antimitocondriali (marcherul cirozei biliare primare), iar în continuare de efectuat un screening pentru anticorpii către antigenii intracelulari, ceea ce ajută în diferenţierea formelor patogenetice ale hepatitei autoimune.

• AMA – autoanticorpii antimitocondriali
• ASMA – autoanticorpii către musculatura netedă
• ANA – autoanticorpii antinucleari
• anti-LKMI – autoanticorpii către  microsomele hepatice şi renale
• anti-SLA – autoanticorpii către  antigenul renal şi hepatic solubil
• anti-LP  – autoanticorpii către  ţesutul hepatic/ pancreatic
• HGV, IgM
• HGV, IgG

Parametrii	Puncte
Sexul feminin	+2
Raportul fosfataza alcalină / AST
≥ 3	-2
< 3	+2
Concentraţia IgG
> 2 ori mai mare de normă	+3
1,5 – 2 ori mai mare de normă	+2
Până la 1,5 ori mai mare de normă	+1
Titrul ANA, SMA, anti-LKM1
> 1:80	+3
1:80	+2
1:40	+1
Prezenţa АМА	-2
Marcherii hepatitelor virale
HВsAg, anti-HAV IgM	-3
HCV RNA şi prezenţa altor viruşi hepatotropi	-3
Toţi marcherii de infecţie virală cronică hepatică sunt negativi	+3
Alte maladii asociate, secundare dereglărilor autoimune	+1
Administrarea preparatelor hepatotoxice în antecedente
Da	-2
Nu	+1
Hemotransfuzii în anamnestic
Da	-2
Nu	+1
Utilizarea alcoolului
< 25 g/zi	+2
> 60 g/zi	-2
Sumarul de punctaj, care determină diagnosticul
Răspunsul la tratament steroid
Complet	+2
Parţial	0
Lipseşte	-2
Acutizare	-3
După tratament:	Până la tratament:
Definit > 15 puncte	Determinat > 17 puncte
Posibil 10-15 puncte	posibile 12-17 puncte

Stabilirea diagnosticului permite administrarea tratamentului etiotrop şi patogenetic.