Sub sterilitate se subînţelege lipsa sarcinii timp de un an şi mai mult la femeia din perechea sexual activă, care nu utilizează contraceptive (OMS). Aproximativ 15% din perechi sexual active nu realizează concepţie timp de un an şi se adresează pentru ajutor medical. Ca rezultat, circa 5% din perechi rămân fără copii, cu toate că au fost implementate toate metodele existente de tratament. Jumătate (50%) din perechile sterile sunt asociate cu „factorul masculin”, care se manifestă prin modificările patologice în ejaculat. În unele cazuri, o femeie cu capacităţi fertile superbe poate compensa subfertilitatea bărbatului. De obicei, sterilitatea se manifestă prin reducerea fertilităţii a ambilor parteneri. Fertilitatea masculină scade sub influenţa următorilor factori:

• Anomaliile congenitale sau dobândite ale organelor urogenitale,
• Infecţiile urogenitale,
• Dereglările endocrine,
• Factorii imunologici,
• Dereglările genetice,
• Creşterea temperaturii scrotului (varicocele).

La aproximativ 30-40% din cazuri de sterilitate masculină factorul cauzal nu poate fi depistat

Distribuirea factorilor, care sunt legate cu sterilitate masculină

Sterilitate masculină idiopatică	31
Varicocele	15
Hipogonadism	8,9
Infecţii urogenitale	8,0
Criptorhidie	7,8
Dereglările ejaculării şi factorii sexuali (disfuncţia erectilă, hipospadia)	5,9
Alte dereglări	5,5
Factorii imunologici	4,5
Maladiile generale şi de sistem	3,1
Obstrucţie	1,7

Factorii prognostici ai sterilităţii masculine

• Durata sterilităţii;
• Sterilitatea primară sau secundară;
• Datele spermogramei;
• Vârsta şi fertilitatea partenerei.

Examinarea complexă a fertilităţii la bărbaţi include evaluarea procesului de spermatogeneză, precum şi a factorilor care o influenţează negativ. Astfel, algoritmul diagnostic prezintă un complex de teste diagnostice de laborator, care consecutiv exclud toţi factori de infertilitate masculină cunoscuţi şi accesibili pentru evaluare. Căutarea diagnostică se începe cu examinarea ejaculatului (spermogramei) cu evaluarea sindromologică a indicatorilor lui de calitate. Rezultatele evaluării spermogramei reprezintă criteriul diagnostic principal al infertilităţii masculine. Astfel, medicul urolog-androlog trebuie să pregătească atent pacientul pentru colectarea spermei:

• Abstinența sexuală timp de 3-5 zile.
• În perioada de pregătire se evită utilizarea băuturilor alcoolice și medicamentelor, fumatul şi vizitarea saunelor.
• Sperma este colectată prin masturbaţie sau contactului sexual întrerupt (este important să nu fie pierdută nici o parte din spermă).

Interpretarea rezultatelor spermogramei – algoritmul diagnostic
Dacă spermograma este normală atunci această investigaţie nu mai este repetată (OMS, 2010). Dacă cel puţin 2 indicatori sunt patologic modificaţi este important de diferenţiat următoarele devieri de la normă la pacienţii cu ejaculat patologic:

• Oligozoospermia: <15 mln. de spermatozoizi în 1 ml;
• Astenozoospermia: <32% spermatozoizi activi/ mobili;
• Teratozoospermia: <4% spermatozoizi cu formă normală;

Relativ frecvent toate semnele patologice se întâlnesc simultan (sindromul ОАТ). În cazul unui sindrom OAT pronunţat (< 1 mln. de spermatozoizi), ca şi în caz de azoospermie se determină frecvenţa sporită a obstrucţiei căilor genitale (uni- sau bilaterale), precum şi anomaliilor genetice.

Infecţiile căilor urogenitale la bărbaţi
Infecţiile tractului urogenital la bărbaţi se numără printre cauzele potenţial curabile ale infertilităţii masculine. În conformitate cu recomandările OMS acestea includ: uretrita, prostatita, epididimita şi orhita. Toate sunt unite printr-un concept comun – infecţiile tractului urogenital  la bărbaţi (MAGIs). Cu toate acestea, nu există nici o dovadă directă ştiinţifică, care ar confirma un efect negativ al acestor infecţii asupra calităţii ejaculatului şi fertilitatea bărbaţilor.

Prostatita
Prostatita reprezintă cea mai frecventă patologie urologică la bărbaţii în vârstă de până la 50 de ani. Examinarea prostatei include proba cu 4 pahare, care este recunoscută ca „standardul de aur” al diagnosticului topic. Interpretarea corectă a rezultatelor acestei probe permite determinarea etiologiei procesului infecţios şi inflamator, nivelul afecţiunii, precum şi gradul influenţei negative asupra fertilităţii masculine.

Calitatea ejaculatului
Astăzi se discută influenţa negativă a prostatitei asupra cantităţii, mobilităţii şi morfologiei spermatozoizilor. Cercetările clinice efectuate demonstrează rezultate contradictorii şi nu confirmă influenţa negativă a prostatitei cronice asupra parametrilor calitativi ai spermatozoizilor.

Nivelul elastazei în spermă reprezintă indicatorul activităţii neutrofilelor polimorfonucleare în ejaculat. Limita superioară este la nivelul 600 ng/ml. Diferite citokine sunt înrolate în procesul inflamator şi pot influenţa funcţiile spermatozoizilor. Într-un număr de studii a fost cercetată legătura posibilă între nivelul interleucinei (IL), leucocitelor şi funcţiile spermatozoizilor, iar corelaţia nu a fost depistată. Este necesar de menţionat că prostata reprezintă organul principal, care produce IL-6 prezent în ejaculat. Citokinele, în special IL-6, are un rol important în procesele inflamatorii ale tractului urogenital. Însă, majorarea nivelului de citokine nu este direct legată cu numărul de leucocite în secretul prostatei. Indicatorii dereglărilor secreţiei normale a prostatei sunt: reducerea nivelului acidului citric, fosfatazei, fructozei, zincului şi activităţii α-glutamiltransferazei. Reducerea concentraţiei fructozei este caracteristică pentru afectarea funcţiei veziculelor seminale.

Agenţii patogeni în ejaculat
După excluderea uretritei şi cistitei prezenţa leucocitelor peroxidaz-pozitivă în cantitate > 10⁶  / ml al ejaculatului reflectă prezenţa unui proces inflamator în tractul urogenital masculin. În astfel de cazuri se recomandă efectuarea unei examinări bacteriologice pentru uropatogenii cei mai frecvent întâlniţi, în special bacterii gram-negativi. Concentraţia bacteriilor > 10³ UFC/ml în ejaculat indică o bacteriospermie clinic semnificativă. Ureaplasma urealyticum are proprietăţi patogene numai în caz de concentrație înaltă (> 10³ UFC/ml al ejaculatului). Astfel de concentraţii se determină nu mai frecvent decât în 10% cazuri.

Leucocitele în spermogramă
Valoarea clinică a nivelului sporit de leucocite în spermă este contradictorie. Cu toate că leucocitospermia (piospermia) reprezintă un semn de inflamaţie, ea nu totdeauna este asociată cu o infecţie bacteriană sau virală. Cercetările mai recente au demonstrat că creşterea nivelului de leucocite în ejaculat nu este asociată cu infertilitatea masculină.

 Anticorpii către spermatozoizi
Determinarea anticorpilor către spermatozoizi, în caz de evaluare a pacienţilor cu infertilitate masculină, are o valoare diagnostică minoră. În unele studii anterioare a fost indicată asocierea între nivelul înalt al anticorpilor către spermatozoizi în ser şi sterilitate. Însă, la momentul actual numai prezenţa vasectomiei în anamneză este asociată cu formarea anticorpilor.

Cercetarea hormonilor sexuali
Examinarea hormonilor sexuali presupune determinarea nivelului testosteronului total şi liber (Т_gen. и Т _lib.), hormonului foliculostimulant (FSH), luteinizant (LH), prolactinei (PL) şi estradiolului (Е). Aceşti hormoni reprezintă macroregulatorii spermatogenezei. Indicaţiile pentru evaluarea statusului hormonal includ: oligoastenozoospermie, reducerea activităţii sexuale, patologiei endocrină, în special hipogonadism.

Dereglările genetice şi fertilitatea
Andrologii, care practică consultaţia perechilor infertile, trebuie să dispună de nivelul suficient de cunoştinţe despre cauzele genetice posibile ale infertilităţii masculine. Bărbaţii cu hipospermie pot fi ajutaţi în realizarea fecundării prin intermediul fertilizării extracorporale, injecţiei intracitoplasmatice a spermatozoidului şi obţinerea spermatozoizilor din epididimul în caz de azoospermie. La bărbaţii infertili în spermatozoizi frecvent se determină aneuploidie, alte modificări genetice şi leziunile ADN-ului, ceea ce determină capacitatea lor de transmitere a schimbărilor genetice copiilor.

Aberaţiile cromozomiale
Frecvenţa anomaliilor cromozomiale la bărbaţii infertili este 5,8%, în special la nivelul cromozomului Y (4,2%), mai rar – în cromozomii autozomali (1,6%). Cu cât mai gravă este insuficienţa funcţiei testiculare, cu atât mai frecvent se întâlnesc aberaţii cromozomiale. La pacienţii cu concentraţia spermatozoizilor < 10х10⁶/ml de 10 ori mai frecvent (4%) în comparaţie cu populaţie generală se întâlnesc afecţiunile cromozomiale preponderent de caracter structural. Riscul cel mai mare de aberaţii cromozomiale este la bărbaţii cu azoospermie. Bazându-se pe dependenţa ratei aberaţiilor cromozomiale de la concentraţia spermatozoizilor în ejaculat se recomandă efectuarea cariotipizării la pacienţii cu azoospermie sau oligozoospermie şi concentraţia spermatozoizilor < 10х10⁶/ml. Determinarea cariotipului se recomandă indiferent de concentraţia spermatozoizilor în caz de anamnesticul familial de avorturi repetate sau retardul mintal.

Mutaţiile legate cu cromozomul X şi sterilitatea masculină
Fiecare bărbat dispune numai de un singur cromozom X. În caz de transmitere a mutaţiilor legată cu cromozomul X aceste mutaţii se manifestă clinic la bărbaţi şi se transmit la fiicele lor. Sindromul Calmann este cea mai frecventă stare patologică legată cu cromozomul X (gena recesivă) şi asociată cu dezvoltarea sterilităţii masculine. Pentru pacienţii cu acest sindrom sunt caracteristice hipogonadismul hipogonadotrop şi anosmia, dar se pot dezvolta şi alte manifestări ca asimetria facială, monocromazia, dehiscenţa palatului, surditatea, criptorchidia şi dereglările dezvoltării glandelor suprarenale.

Forma uşoară a sindromului de insensibilitate la androgeni (SIA, forma uşoară)
Gena receptorilor androgenilor (RA) se află pe braţul lung al cromozomului X. Mutaţiile acestei gene pot conduce la diferite forme ale sindromului de insensibilitate la androgeni (SIA), de la formele uşoare până la cele mai grave, cu lipsa practic completă a sensibilităţii receptorului. În formele grave, riscul transmiterii genetice a dereglărilor genetice lipseşte, fiindcă astfel de bărbaţi nu sunt capabili să aibă copii biologici. La pacienţii cu SIA, forma uşoară, sterilitatea masculină este manifestarea lui primară şi deseori unică. Defectele genei RA, care condiţionează dezvoltarea sterilităţii în absenţa altor manifestări, este o formă rară a maladiei.

Cromozomul Y şi sterilitatea masculină

• Deleţiile cromozomului Y nu se întâlnesc la bărbaţii cu normospermie şi astfel influenţa acestor stări patologice asupra spermatogenezei poate fi considerată dovedită;
• Deleţiile cromozomului Y sunt cel mai frecvent întâlnite la bărbaţi cu azoospermie (8–12%), apoi la bărbaţi cu oligozoospermie (7%); deleţiile sunt foarte rar determinate la bărbaţi cu concentraţia spermatozoizilor > 5 mln/ml (aproximativ 0,7%);
• Deleţiile cel mai frecvent apar în regiunea AZFc (aproximativ în 65–70% din cazuri),  puţin mai rar – în subregiunile AZFb şi AZFb+c sau AZFa+b+c (25–30%), iar în regiunea AZFa astfel de mutaţii sunt cu mult mai rare (5%);
• Deleţia completă a subregiunilor AZFa şi AZFb este asociată cu fenotipul testicular grav, sindromul celulelor Serotoli şi blocul spermatogen corespunzător. Deleţia completă a subregiunii AZFc conduce la diferite fenotipuri, de la azoospermie până la oligozoospermie;
• Deleţia clasică AZF nu este asociată cu un risc sporit al criptorchidiei sau cancerului testicular.

Indicaţiile pentru screening-ul deleţiilor regiunii AZF se bazează pe numărul spermatozoizilor şi includ azoospermie şi oligozoospermie gravă (< 5 mln spermatozoizi/ml de ejaculat). În caz de utilizare a ICSI la bărbaţi cu azoospermie obstructivă nu există necesitate în efectuarea screeningului pentru depistarea microdeleţiei, fiindcă spermatogeneză de regulă nu este dereglată. Pentru pacienţi cu dereglări grave ale spermatogenezei (concentraţia spermatozoizilor < 5 mln/ml de ejaculat) se recomandă efectuarea screeningului pentru diagnosticare timpurie a microdeleţiei Yq în scopuri diagnostice şi de tratament. Rezultatele acestei analize sunt importante pentru consultaţie genetică. Dacă microdeleţiile AZFa sau AZFb cromozomului Y sunt depistate, atunci  nu trebuie să fie implementate procedeele pentru obţinerea spermatozoizilor, fiindcă rata de succes al astfel de proceduri este extrem de redusă. Este dovedit faptul că deleţiile gr/gr reprezintă factori majori de risc pentru dezvoltarea dereglărilor spermatogenezei, dar în acelaşi timp există necesitate de dovezi suplimentare a valoarei prognostice deleţiilor gr/gr în dezvoltarea tumorilor testiculare germinogene. Dacă bărbatul cu microdeleţiile cromozomului Y şi partenera lui vor să efectueze ICSI, atunci ei trebuie să fie informați că microdeleţiile sunt transmise la fii, și nu la fiice. La feciorul cu microdeleţia cromozomului Y se vor dezvolta dereglările fertilităţii, deoarece deleţia completă AZF nu se întâlneşte la bărbaţii cu normozoospermie.

Mutaţiile caracteristice pentru mucoviscidoză şi infertilitatea masculină
Cea mai frecventă cauză a mucoviscidozei reprezintă mutaţia genei CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) – reglatorul transmembranar al mucoviscidozei. La populaţia europeană mucoviscidoza reprezintă una dintre cele mai frecvente maladii genetice cu tipul de transmitere autozomal recesiv; 4% din bolnavi cu mucoviscidoză sunt purtători ai genei mutante CFTR. Această genă se află în braţul scurt al cromozomului 17. El codează proteina mebranară, care funcţionează ca un canal ionic şi în acelaşi timp influenţează formarea veziculelor seminale, vaselor deferente şi 2/3 distale ale testiculelor. Cu mutaţia genei CFTR este asociată absenţa bilaterală a vaselor deferente (CBAVD – Сongenital bilateral absence of the vas deferens).
La fiecare al doilea pacient cu CVABD este diagnosticată patologie respiratorie. Absenţa vaselor deferente este asimptomatică din punct de vedere clinic şi astfel toţi pacienţi cu azoospermie trebuie să fie foarte atent investigaţi pentru CVABD, în special bărbaţii cu volumul spermei < 1,5 ml şi pН < 7. Dacă la bărbat se determină prezenţa CVABD, atunci ambii parteneri sexuali trebuie să fie evaluate pentru prezenţa eventuală a mutaţiilor în gena CFTR. Dacă femeia este purtătoarea genei mutante CFTR, atunci cuplul trebuie să evalueze foarte atent utilizarea spermei bărbatului pentru fertilizarea extrauterină, fiindcă probabilitatea naşterii copilului cu mucoviscidoză în astfel de condiţii este 25% la copilul-purtător heterozigot şi 50% – dacă copilul va fi purtător homozigot. Dacă partenera nu are mutaţiile respective, atunci probabilitatea prezenţei unei mutaţii necunoscute în această genă este de circa 0,4%. Astfel, probabilitatea naşterii copilului cu mucoviscidoză de la un partener heterozigot după mutaţie în gena CFTR este circa 1:410. Atunci când ambii parteneri sunt purtători de defecte genetice (de exemplu, mutaţia caracteristică pentru fibroza chistică), există probabilitatea dezvoltării în vârsta fragedă la copil a manifestărilor clinice ale patologiei genetice cu rata de mortalitate până la 50% în copilărie. Cu toate acestea, există unii medici şi personalul clinicilor, care tratează infertilitatea, recunosc această situaţie ca complicată din punct de vedere etic, atunci când interesele societății referitor la obligaţiuni faţă de copilul bolnav, prevalează asupra dorinţei cuplului infertil. În astfel de situaţie contradictorie, care se rezolvă prin consens, de obicei prevalează interesele copilului asupra intereselor cuplului infertil.

Recomandările	Gradul de veridicitate a recomandărilor
Analiza standard a cariotipului este necesar de efectuat tuturor bărbaţilor cu dereglările spermatogenezei (< 10 mln spermatozoizi/ml), care solicită efectuarea fertilizării in vitro prin metoda introducerii intracitoplasmatice a spermatozoizilor (IICS).	В
Pacienţii cu sindromul Klinefelter cu timpul va necesita tratamentul de substituţie andorgenică	В
Toţi bărbaţi cu sindromul Klinefelter, care au fost supuşi biopsiei testiculare cu scop de obţinere a spermatozoizilor, necesită supraveghere ulterioară de durată asupra statusului endocrin.	В
Se recomandă efectuarea testului pentru microdeleţiile Yq tuturor bărbaţilor, care au dereglările grave ale spermatogenezei (< 5 mln de spermatozoizi/ml)	В
Dacă bărbatul suferă de anomalii structurale ale vasului deferent (aplazie uni- sau bilaterală), atunci este important de exclus la dânsul şi partenera sa gena de mucoviscidoză (CFTR).	А
Consultaţia genetică este obligatorie pentru perechile cu defecte genetice, depistate în cadrul investigaţiei clinice şi genetice anterioare, şi la pacienţii care eventual sunt purtători de astfel de gene	А

Interpretarea clinică a azoospermiei
În funcţie de etiologie, azoospermia se clasifică în obstructivă, cauzată de dereglările permeabilităţii căilor spermatice, şi neobstructivă, cauzată de insuficienţă testiculară.

Azoospermia obstructivă
Azoospermia obstructivă (AO) este lipsa spermatozoizilor şi celulelor germinogene în ejaculat şi urină postejaculatorie secundar obstrucţiei bilaterale ale ductelor spermatice. Azoospermia obstructivă se întâlneşte mai rar decât azoospermia neobstructivă (ANO) şi se determină la 15–20% de bărbaţi cu azoospermie.

Condiţie patologică	Cauzele congenitale	Cauzele dobândite
Obstrucție la nivelul epididimului	Obstrucție idiopatică la nivelul epididimului	Postinfecţioase (epididimită). Chisturile postoperatorii ale epididimului
Obstrucţia la nivelul vasului deferent	Absenţa congenitală a căilor spermatice	Postvasectomică Postoperatorie (iatrogenă: hernie, intervenţii chirurgicale pe scrot).
Obstrucţia la nivelul ductului ejaculator	Chisturile prostatei (chisturile ductelor Muller)	Postoperatorie (intervenţiile chirurgicale pe colul vezicii urinare). Postinfecţioasă

La bărbaţii cu azoospermie obstructivă testicule sunt de obicei de dimensiuni normale şi nivelul FSH este la fel normal. La inspecţie se determină epididimele mărite în dimensiuni, densificaţi. Uneori vasele deferente pot lipsi datorită cauzelor congenitale sau secundar intervenţiilor chirurgicale în zonă inghinală şi pe scrot. Cel mai frecvent, dereglările permeabilităţii se localizează la nivelul epididimului, mai rar – la nivelul vaselor deferente şi ductelor ejaculatorii. La 25% dintre bărbaţii cu azoospermie obstructivă nu se determină spermatozoizi în epididimul testicular, ceea ce reflectă probabilitatea înaltă a obstrucţiei intratesticulare.

Obstrucţie intratesticulară
Obstrucţie intratesticulară este diagnosticată în 15% cazuri azoospermiei obstructive. Mai frecvent se întâlnesc forme dobândite (de exemplu, obstrucţiile postinflamatorii sau posttraumatice), decât forme congenitale (de exemplu, dereglările conexiunilor între rete testis şi vasele deferente). Formele dobândite sunt mai caracteristice pentru dereglările permeabilităţii la nivelul epididimelor şi vaselor deferente.

Obstrucţia la nivelul epididimului
Cel mai frecvent azoospermie obstructivă este secundară obstrucţiei la nivelul epididimului şi se determină la 30–67% din bărbaţi cu azoospermie şi reducerea nivelului FSH-ului de 2 ori în comparaţie cu valorile normale. Obstrucţia congenitală la nivelul epididimului cel mai frecvent se manifestă ca absenţa congenitală bilaterală a vaselor deferente, care în 82% din cazuri este asociată cu cel puţin una din mutaţii genei mucoviscidozei. Absenţa congenitală bilaterală a vaselor deferente frecvent se asociază cu lipsa porţiunii distale a epididimului şi agenezia veziculelor seminale. Alte forme congenitale ale obstrucţiei sunt mai rare şi includ: dereglarea conexiunilor între vasele deferente şi corpul epididimal, agenizia/ atrezia porţiunii scurte ale epididimului. Formele congenitale ale obsstrucţiei la nivelul epididimal sunt frecvent asociate cu infecţiile sinopulmonare cronice (sindromul Jung), în cadrul cărora infecţia se dezvoltă din cauza blocadei mecanice cu detrită a lumenului porţiunii proximale a epididimului. Formele dobândite ale azoospermiei obstructive au un caracter secundar şi sunt consecinţa epididimitei acute (de exemplu, gonococice) sau subclinice (de exemplu, clamidice), care sunt diagnosticate mai frecvent ca cele înnăscute. Traumatismele acute sau cronice pot cauza leziunile epididimale cu dezvoltarea unui bloc obstructiv la acest nivel. Azoospermia poate fi cauzată de o intervenţie chirurgicală pe epididim, de exemplu de chistectomie. Dereglare secundară a permeabilităţii la nivelul epididimal, ca rezultatul unei obstrucţiei cronice, poate fi analizată înainte de restabilirea permeabilităţii vaselor deferente.

Obstrucţia la nivelul vaselor deferente
Obstrucţia la nivelul vaselor deferente reprezintă cea mai frecventă cauza a azoospermiei dobândite după vasectomie efectuată în scopul contracepţiei chirurgicale. Această operaţie poate fi asociată cu afectarea celulelor germinogene şi fibroza testiculară. Aproximativ 2–6% din bărbaţi după sterilizare chirurgicală se adresează pentru restabilirea permeabilităţii vaselor deferente. La pacienţii după vasotomie în 5–10% cazuri se dezvoltă obstrucţia la nivelul epididimelor în rezultatul rupturii vaselor deferente, ceea ce condiţionează necesitatea efectuării epididimovasotomiei obligatorii. Obstrucţia vaselor deferente poate fi o complicaţie neaşteptată a hernioplastiei. Plasa din polipropilenă, care se utilizează în hernioplastie, poate cauza dezvoltarea unui răspuns fibroplastic în ţesuturile adiacente cu implicarea şi uneori obliteraţie completă a vaselor deferente. Cea mai frecventă cauză congenitală a obstrucţiei vaselor deferente este mucoviscidoză. Agenezia unilaterală sau defectul parţial al vasului deferent se asociază cu anomaliile vasului deferent controlateral sau agenezia renală în 80% şi 26% cazuri corespunzător. Obstrucţiile la nivelul porţiunii distale a vasului deferent includ cauzele congenitale şi traumatizarea lui ocazională în timpul hernioplastiei.

Obstrucţia la nivelul ductului ejaculator
Obstrucţia la nivelul ductului ejaculator se determină la 1–3% bărbaţi cu azoospermie obstructivă. Aceste obstrucţii pot fi consecința inflamaţiei sau compresiei chistice. Compresia chistică este de obicei congenitală (de exemplu, chistul ductului Muller sau chistul sinusului urogenital / ductului ejaculator) şi se localizează la nivelul porţiunii mediale a prostatei între ambele ducte ejaculatorii. În sinusul urogenital unul sau ambele ducte ejaculatorii se revarsă în chist, iar în anomaliile ductului Muller aceste ducte sunt deplasate lateral şi sunt comprimate de chist. Chisturile intraprostatice paramediale sau laterale – chisturile ductelor Wolf este o problemă rară în practică clinică. Obstrucţiile postinflamatorii ale vasului deferent au un caracter secundar şi sunt consecinţa uretroprostatitei acute, subacute sau cronice. Obstrucţiile totale congenitale sau dobândite sunt frecvent asociate cu un volum redus al ejaculatului, nivelul redus sau lipsa fructozei şi un pH acid al ejaculatului. Veziculele seminale sunt de obicei dilatate (diametrul anterior-posterior > 15 mm).

Obstrucţia funcţională a porţiunii distale vaselor deferente
Obstrucţie funcţională a porţiunii distale a vaselor deferente poate fi condiţionată de o neuropatie locală. Această stare patologică este frecvent asociată cu dereglările urodinamice, fiindcă se determină atonia ampulovezicală sau creşterea presiunii în ductul ejaculator, confirmate prin intermediul vasografiei. Dereglările funcţionale ale permeabilităţii în porţiunea distală a vaselor deferente se întâlneşte în diabetul zaharat juvenil şi polichistoza renală. Însă, în majoritatea cazurilor nu se determină schimbări patologice evidente. Rezultatele analizei ejaculatului variază între azoospermie, criptozoospermiei şi forma gravă a sindromului OAT (oligoastenoteratozoospermia). Pentru azoospermie obstructivă sunt caracteristice următoarele semne:

• Volumul cel puţin al  unui testicul > 15 ml (cu toate că în caz de AO, în asociere cu insuficienţă testiculară parţială, poate fi depistată şi reducerea testiculelor în dimensiuni);
• Epididimul majorat şi densificat;
• Noduli în epididimul sau în căile spermatice;
• Lipsa sau atrezia ductelor spermatice;
• Semnele uretritei;
• Modificările patologice în prostată.

În conformitate cu recomandările OMS este necesar de efectuat evaluarea ejaculatului  cel puţin de 2 ori la interval de 2-3 luni. Prezenţa unui ejaculat în volum <1,5 ml, reacţiei acide (pH <7) şi unui nivel scăzut de fructoză în el indică o posibilă obstrucţie a ductelor ejaculatorii sau VDOSP. În cazul scăderii volumului de ejaculat este necesar de efectuat un studiu al prezenţei spermatozoizilor în urină după ejaculare. Detectarea lor în astfel de condiţii confirmă dereglările permeabilităţii ductelor ejaculatorii. Lipsa spermatozoizilor şi celulelor germinale imature în ejaculat sugerează prezenţa unei obstrucţiei la nivelul porţiunii proximale sau distale a vaselor deferente. Detectarea spermatozoizilor vii în urină postejaculatorie creează condiţii pentru fertilizare in vitro.

Nivelul hormonal
Nivelurile FSH în ser pot fi normale, ceea ce nu exclude originea testiculară a azoospermiei (de exemplu, dereglările spermatogenezei). La 40% dintre bărbații cu dereglările primare ale spermatogenezei nivelul FSH este normal. Nivelul inhibinei B are o valoare prognostică mai mare referitor la starea spermatogenezei.

Azoospermia neobstructivă
Insuficienţa testiculară şi, ca consecinţă, tulburări de spermatogeneză sunt cauzate de orice proces patologic, cu excepţia afecţiunilor sistemului hipotalamo-hipofizar şi obstrucţiei căilor genitale masculine. Aceasta este cea mai comună formă de reducere a fertilităţii masculine. Insuficienţa testiculară are o etiologie diferită, dar se manifestă clinic ca sindromul OAT sever sau ca o azoospermie non-obstructivă (ANO). După aspirarea spermatozoizilor din testicule (în prezenţa ANO), spermatozoizi viabili sunt detectaţi în 60% din cazuri. De asemenea, aceşti bărbaţi ar trebui să fie trimişi la consultaţie medicală genetică. În analiza ejaculatului se determină volumul lui normal şi lipsa spermatozoizilor.

Cauzele insuficienţei testiculare

Patologii congenitale	Anorhie Factorii congenitali (disgenizie testiculară) Anomaliile genetice (anomaliile cariotipului, inclusiv sindromul Klinefelter, microdeleţiile cromozomului Y, alte mutaţii genetice)
Patologie dobândită (traumatismul, torsia testiculară, intervenţiile chirurgicale)	Consecinţele procesului inflamator (orhită) Acţiunea factorilor exogeni (preparatele medicamentoase, medicamentele citotoxice, iradierea, temperaturile înalte) Maladiile de sistem (ciroza hepatică, insuficienţa renală) Varicocele Intervenţiile chirurgicale, care pot afecta irigarea testiculelor
Forme idiopatice	Etiologie necunoscută

Examinarea nivelului hormonal
De obicei la bărbaţi cu insuficienţă testiculară este prezent hipogonadismul hipergonadotrop (nivelul înalt al hormonului foliculostimulant (FSH) şi luteinizant (LH), uneori în asociere cu nivelul redus al testosteronului. Nivelul FSH corelează cu numărul spermatogoniilor:

• În lipsa spermatogoniilor sau în caz de o reducere a lor semnificativă, de obicei se înregistrează un nivel sporit al FSH.
• Nivelul FSH rămâne normal în caz de un număr normal al spermatogoniilor asociat cu o blocadă completă a spermatocitelor.

În unele cazuri, nivelul FSH nu permite precizarea nivelului de spermatogeneză. Ultimele date demonstrează prezenţa unei corelaţiei puternice între nivelul inhibinei B şi afectarea ţesutului spermatogen.

Criptorhidia
La bărbaţii cu criptorhidie sunt frecvent determinate dereglările spermei. Tratamentul chirurgical în primii 2 ani are un efect pozitiv asupra fertilităţii ulterioare. La pacienţii cu criptorhidie unilaterală rata de realizare a paternităţii este practic similară cu bărbaţii fără criptorhidie: în 89,7% şi 93,7% corespunzător. La bărbaţii cu criptorhidie unilaterală paternitatea survine independent de vârsta pacientului, localizarea preoperatorie a testiculelor şi dimensiunile acesteia. Cu toate acestea, prezenţa criptorhidiei unilaterale poate duce la reducerea fertilităţii. Frecvent se amână momentul concepţiei. La bărbaţi, criptorhidia bilaterală oligozoospermia se determină în 31% şi azoospermie – în 42% din cazuri. În caz de criptorhidie bilaterală paternitatea survine în 35-53% din cazuri.

Orhita, epididimita şi criptorhidia
Inflamaţia cronică în tubii seminiferi afectează procesele normale de spermatogeneză şi modifică calitatea şi cantitatea spermei. Orhita poate provoca blocarea spermatogenezei („arestare spermatopoietică”), care în majoritatea cazurilor este reversibilă. Orhita ca o complicaţie a oreionului poate duce la o atrofie testiculară bilaterală nonobstructivă, azoospermiei testiculară. La pacienţii cu orhita granulomatoasă se determină anticorpii antispermatici în ser. Cele mai grave consecinţe ale epididimitei bilaterale cuprind dezvoltarea stenozei canalului epididimal, reducerea numărului de spermatozoizi şi azoospermie.

Fertilitatea şi tumorile testiculare germinogene
La pacienţii cu tumorile testiculare germinogene calitatea ejaculatutlui se deterioreaza inca inainte de diagnosticarea tumorii. Suplimentar de dereglarile spermatogenezii la pacientii cu tumorile testiculare germinogene se determina disfunctia celulelor Leydig, inclusiv si in testicului bilateral.

Sursa: Recomandările clinice ale Asociaţiei Europene de Urologie (EAU, 2010), Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (2010). Recomandările se bazează pe revista literaturii  de specialitate accesibile în Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials şi listele de referinţe, citate în articole şi reviste ştiinţifice.